針灸治療子宮內膜異位癥性不孕的臨床研究進展

劉海燕, 于澤

（1.河北中醫學院附屬河北省滄州中西醫結合醫院, 河北滄州 061001；2.河北中醫學院, 河北石家莊 050000）

子宮內膜異位癥（Endometriosis,EMs）簡稱內異癥, 是指具有活性的子宮內膜組織出現在子宮腔以外的部位, 主要臨床表現即為不孕、痛經和月經量多。研究表明[1]其發病率有升高趨勢, 尤其在不孕癥患者中, 子宮內膜異位癥的患病率高達50%。子宮內膜異位癥是影響生育期婦女受孕的一大因素, 目前對于本病的病理機制尚存在諸多爭議, 臨床研究可能與宮腔手術操作, 經期性交及經血逆流等有關。治療難度較大。目前, 西醫治療內異癥的傳統藥物主要有假孕和假絕經的作用, 這些藥物雖然能夠有效減輕患者的癥狀, 但對合并不孕癥的治療并沒有太大優勢, 甚至會推遲可能妊娠的時間[2-3]。而手術干預的目的在于徹底清除異位內膜, 清掃異位病灶, 主要的手術方式包括：子宮內膜異位癥囊腫剝除術、消融術、抽吸術等, 但在卵巢功能保護方面沒有優勢, 且手術后復發率較高[4]。

近年來, 針灸療法在子宮內膜異位癥性不孕的治療中彰顯了良好的效果。針灸療法同中醫內治法一樣, 通過四診合參進行辨證施治, 選擇經絡腧穴而達到治療目的。本文分類整理綜述了近些年針灸療法對子宮內膜異位癥性不孕的研究治療情況, 現進行如下介紹。

中醫古籍對子宮內膜異位癥病名無任何明確記載, 根據其臨床表現, 可歸納于“不孕”、“痛經”、“癥瘕”等病證中。古今名醫名家皆認為此病多與“瘀血阻滯”相關?！毒霸廊珪D人規》述：“瘀血留滯作癥, 唯婦人有之, 其證則或由經期或由產后……總由動血之時, 余血未凈, 而有所逆, 則留滯日積, 而漸以成癥矣”, 即指出病機與經血逆流, 日久瘀血阻滯沖任相關?！豆欧絽R精·婦科門》中記載：“凡閨女在室行經, 并無疼痛, 及出嫁后, 忽遇痛經漸至增多, 服藥無效。……每至行經, 斷難流暢, 是以作痛, 名曰逆經痛?；即穗y以受孕”, 指出“逆經痛”多見于婚后婦女, 即繼發性痛經伴經量多者, 并且易引發不孕癥, 此與現代醫學的認識具有一致性。清·陳世鐸《石室秘錄》道：“任督之間, 倘有癥瘕之癥, 則精不能施, 因外有所障也”, 指出癥瘕積聚是導致難以受孕的一大因素?！蹲C治準繩》對此病的記載為：“血瘕之聚……小腹內急苦痛, 脊膂疼深達腰腹……此病令人無子”, 亦說明瘀血癥瘕乃不孕之因。當代夏桂成教授[6]指出此病本為腎氣不足, 標為血瘀凝結, 病機特征是瘀久夾痰, 漸成瘕。故夏老在治療上常采用溫腎益氣, 活血化瘀祛痰之法。柴嵩巖教授[7]則認為是由濕熱之邪阻滯胞宮, 癥瘕結聚, 阻礙攝精, 遂致不孕, 提倡解熱毒、化濕濁、祛瘀滯、散結聚的治療原則。連方教授[8]綜合臨床經驗及國內外研究提出“血瘀蘊毒”傷絡是引起子宮內膜異位癥氣血陰陽失調的根本因素。

穴位為人體經絡臟腑之氣聚集的部位, 也是臟腑氣血匯集之處, 通過刺激穴位可以激發人體經氣, 溝通表里上下, 從而發揮整體治療作用。子宮內膜異位癥總的病機為瘀血阻滯沖任胞宮, 通過針灸可達到疏通氣血、調整臟腑的目的, 從而調節月經誘導排卵, 促進子宮和卵巢的血液循環, 提高妊娠率[9]?，F代研究[10]也表明針灸對內異癥相關的生長因子、免疫物質及內分泌等有積極的調節作用。

1 針刺療法

1.1 溫針灸 沈群等[11]以溫針灸法取氣海、關元、中級、子宮、血海、三陰交、行間、太沖等穴位治療子宮內膜異位癥, 該法臨床療效確切, 總有效率優于口服米非司酮治療。曾睿等[12]在臨床上選用關元、中級、天樞、足三里、三陰交、太沖, 采用溫針灸30min以達到活血化瘀、補腎疏肝的作用, 不孕癥可得到明顯改善。子宮內膜異位癥病機總屬瘀血阻滯, 或有婦女平素喜食生涼, 易引寒入內, 寒性凝滯, 瘀結胞宮。溫針灸具有溫經散寒、通絡止痛之力, 通過對局部胞宮胞脈的溫煦及全身的調節, 可得其暖宮散寒祛瘀之功, 能夠明顯提高臨床效果[13]。

1.2 火針 火針法是將特制針具的針身用火燒紅后, 迅速刺入一定部位, 給身體局部以灼熱性刺激, 以治療疾病的方法。癥瘕非新病, 乃久病成瘀所致?！夺樉木塾ⅰ份d：“凡瘕塊結積之病, 甚宜火針?！被疳樛ㄟ^灼熱刺激穴位, 使經脈得以溫煦, 繼而激發臟腑陽氣, 推動氣血正常運行。劉巧玲等[14]對治療組采用火針治療, 選取中級、關元及雙側子宮、八髎、水道、歸來、腎俞、痞根、三陰交, 每次選4-6個穴位交替使用, 以達到行氣活血, 散結消癥作用。結果證實火針能夠提高子宮內膜異位癥不孕患者的妊娠率。騰輝等[15]將80例子宮內膜異位癥患者分為2組, 治療組采用火針治療, 對照組使用孕三烯酮膠囊治療, 研究表明火針療法對內異癥有良好的干預效果。使用火針治療子宮內膜異位癥既能夠避免手術, 改善患者生活質量, 而且不影響妊娠, 對有生育要求的子宮內膜異位癥患者尤為適宜。

1.3 電針 電針具有理想的止痛效果, 通過促進氣血運行, 調整機體免疫力, 改善子宮血流, 可使異位的內膜病灶消散[16]。焦嬌等[17]以活血化瘀的治療原則, 選用電針療法針刺患者關元、中極、天樞、足三里、三陰交、子宮、太沖, 結果表明不孕癥改善率可達為50%, 痛經、月經不調等臨床表現也有很大改善, 并未出現不良反應。張鑫鑫等[18]將內異癥患者分為電針組和西藥組, 電針組取氣海、關元、中級、子宮、地機、三陰交、合谷、太沖針刺, 西藥組予口服米非司酮片, 療程均為6個月。結果對比電針組的血清CA125與復發率均低于西藥組。梁忠喆等[19]采取電針聯合補腎祛瘀方口服的臨床研究, 經治療對比, 此方案具有濡養臟腑、調整氣血、散結祛瘀的功能, 通過降低E2, 可使異位內膜萎縮, 病灶變小, CA125指標降低。

1.4 穴位埋線 穴位埋線通過將羊腸線埋入體內, 產生復雜持久的刺激, 以疏通經絡, 調和氣血, 調整臟腑陰陽, 達到陰平陽秘的狀態。鄭紹英等[20]將行腹腔鏡保守治療的子宮內膜異位癥患者分為2組, 對照組予孕三烯酮, 研究組予以孕三烯酮聯合穴位埋線治療。選穴：三陰交、地機、歸來、血海、太沖每次取單側穴位埋線, 次周更換對側, 關元、中級輪流埋線, 結果顯示研究組妊娠率明顯高于對照組。張妙玉[21]認為“瘀”是本病的主要病因病機, 采用穴位埋線法可達化瘀通絡, 行氣活血的作用, 聯合理沖湯可收祛邪不傷正, 補陽而不滯之效。左冬冬等[22]的臨床研究表明穴位埋線可以顯著改善子宮內膜異位癥患者的臨床癥狀和體征, 并能顯著降低孕三烯引起的不良反應。穴位埋線較針刺疼痛刺激少, 可提高患者的依從性, 從而更好地發揮治療作用。

1.5 穴位注射 穴位注射又稱水針療法, 是根據所患疾病, 按照穴位的治療作用和藥物的藥理作用, 選用相應的腧穴和藥物, 將藥液注入穴內, 以充分發揮腧穴和藥物對疾病的綜合作用, 從而達到治療疾病目的的一種方法。汪慧敏[23]研究運用穴位注射聯合隔藥餅灸治療內異癥患者, 采用活血化瘀、補腎疏肝的治療原則, 方法選取足三里、血海和次髎、三陰交兩組穴隔日交替注射丹參注射液, 并取關元、次髎兩穴, 隔日交替行隔藥餅灸（藥物組成：附子、鹿角霜、肉桂、乳香、五靈脂）。研究表明此方案有全身調節和局部治療的雙重作用, 可達到抑制內膜異常增生出血, 消散異位結節灶的效果, 對內異癥不孕患者療效確切。

2 灸法

灸法能夠通調氣機, 和暢營衛, 使瘀結自散?！鹅`樞·刺節真邪》中記載：“脈中之血, 凝而留止, 弗之火調, 弗能取之?！睔鉃檠畮? 血隨氣行, 氣得溫則行。目前應用較多的灸法有熱敏灸、雷火灸及隔藥餅灸。謝春麗等[24]對腹腔鏡術后的內異癥患者行熱敏灸, 取子宮、血海、關元, 通過匡扶正氣、溫通經脈, 達到補腎調經、化瘀消癥的目的, 研究表明妊娠率明顯高于對照組。陳元花[25]臨床研究證實雷火灸聯合注射用醋酸亮炳瑞林微球治療子宮內膜異位癥能有效地抑制炎癥因子, 改善臨床癥狀。雷火灸中摻入活血化瘀、益腎補陽的中藥, 治療過程中, 溫熱感使局部腠理開放, 藥物可經肌膚滲入直達病所。張澎等[26]采用隔藥餅灸（組成：附子、干姜、炙甘草、黃酒）治療內異癥, 取大椎、命門二穴, 振奮一身之陽氣, 促進寒消瘀化, 血脈通暢。陳芳[27]則選用天樞、足三里、三陰交及太沖穴行隔藥餅灸（組成：附子、皂角刺、三棱、乙醇）, 以益腎溫陽、祛瘀行氣為則聯合助陽消癥湯, 共奏疏經通絡, 散結行血之效。

3 針刺聯合其他療法

3.1 針刺聯合中藥 田麗穎等[28]等以任督二脈穴位為主穴（氣海、關元、中級、百會）, 結合膈下逐瘀湯加減內服4個月經周期, 起到了調理沖任, 活血化瘀的治療作用, 治愈率可達半數以上。針刺任督二脈, 可平衡周身之陰陽, 調節血海之滿溢, 使血行脈中, 瘀血得化。李芳園等[29]認為內異癥性不孕患者主要為血瘀證, 其臨床研究表明針灸（主穴：關元、子宮、足三里、三陰交、血海、陰陵泉）配合具有溫經活血化瘀功效的中藥方, 患者的妊娠率可明顯上升。楊東霞等[30]運用針刺結合少腹逐瘀湯內服治療, 臨床總有效率為94.74%?！搬樉恼{氣血, 百草理陰陽”, 針藥并用可達扶正固本, 祛除寒邪瘀血的目的, 進一步提高治療效果。

3.2 針刺聯合保留灌腸 周星[31]研究針刺、中藥保留灌腸配合口服少腹逐瘀湯治療子宮內膜異位癥, 不僅有利于改善盆腔部微循環、提高機體免疫力, 還可促進炎癥消散, 調節激素, 改善生理功能。楊玲[32]采用相同的治療方案, 針刺主穴：關元、地機、次髎、三陰交, 配穴：腎俞、足三里、水道, 保留灌腸方：生黃芪、大血藤、敗醬草、白花蛇舌草、延胡索、香附、川芎等。臨床研究表明能夠一定程度的改善癥狀, 療效顯著, 值得推廣使用。李霞等[33]在臨床實驗中證實自擬祛異湯保留灌腸聯合腎俞穴埋線, 可良好的調整機體生殖內分泌功能, 對復發性子宮內膜異位癥有顯著的效果。

3.3 針刺聯合艾灸 賀亞楠等[9]證實采用激素配合針灸在治療子宮內膜異位癥性不孕方面表現出很好的效果, 治療不孕的愈合率為50%。其方法為體針選取中級、關元、氣海、三陰交, 耳針采用卵巢、交感、內分泌在經前1-2天或經行時埋針, 同時艾灸隱白、陰陵泉、地機。楊東霞等[30]治療子宮內膜異位癥時, 則運用針刺、艾灸聯合灌腸的方法, 從寒客胞宮、瘀血阻滯出發, 通過溫經脈、調虛實、和臟腑達到祛瘀邪外出的目的。

4 其他療法

貼敷療法是使中藥經過皮膚吸收而減少肝臟代謝, 進而更好發揮治療作用的一種療法, 具有方便、無刺激、依從性高等優勢。劉海燕等[34]以補腎祛瘀法為主治療內異癥不孕患者, 采用中西藥內服聯合子宮、氣海、三陰交及腹部痛點貼敷, 研究表明既能抑制異位灶, 又改善血瘀狀態和提高子宮內膜容受性, 提高了短期有效妊娠率。孫帥等[35]對58例子宮內膜異位癥患者進行臨床研究, 運用化瘀解毒方聯合熱敷30min, 然后行冷敷3h。（熱敷方：紅花、乳香、沒藥、川芎、當歸、赤芍等。冷敷方：大黃、芒硝。）總有效率82.8%。熱敷方溫里散寒、溫經通絡, 冷敷方活血散結消腫, 相輔相成, 起到改善盆腔微環境的作用。鐘丹丹[36]認為血瘀腎虛為本病的基本病機, 血瘀積于下腹, 影響精卵結合, 而致不孕。故治療上采用益腎化瘀湯內服聯合中藥外敷。外敷方：丹參、桂枝、三棱、莪術、姜黃、香附、薄荷?？傆行蔬_97.9%, 妊娠率39.6%。通過內服外敷可增強補腎祛瘀的效果, 改善臨床癥狀, 促進受孕。

瑤醫理論[37]認為盈虧失衡、筋脈受侵、寒凝血瘀是本病的主要原因, 在治療上運用雙鉆三風湯（組方：小鉆、地鉆、獨腳風、血風、九層風、當歸、川芎等）聯合八髎穴撥筋治療子宮內膜異位癥療效顯著?！饵S帝明堂經輯?！分邪梭s穴的記載為“主熱病汗不出……女子絕子、陰挺出、不禁白瀝?！蓖ㄟ^撥筋對八髎穴的良性刺激, 達到疏通經絡、行氣活血、調整局部機能的作用。鄭鳳嬌[38]給予內異癥不孕患者內異方（三棱、莪術、海藻、丹參、元胡、赤芍、透骨草）熏蒸下腹部聯合化瘀消癥湯口服, 結果表明排卵率和妊娠率更優于它組。姚春梅[39]采用中藥離子導入法（透骨草、三棱、丹皮、紅花、鐵棱角、昆布等）治療單側巧克力囊腫患者, 總有效率可達95%。婦人以血為本, 氣為血之母, 氣行則血行, 若血行瘀滯受阻, 則為全身氣機不暢, 治療上當以以匡扶正氣、化瘀散結為要。

6 小結

子宮內膜異位癥為婦科的疑難癥, 病理機制尚未闡明, 現代醫學多傾向于“異位種植學說”, 而中醫則認為是由不同病因致經血不循常道而逆行, 使離經之血淤積于下腹部, 阻礙沖任胞宮進而導致不孕而發病。故俞超芹教授常以補腎活血為治療大法[40]。朱南孫教授[41]言：“此癥瘕之疾, 非一日而成, 欲圖速效, 誠屬不易?！别鼍贸砂Y, 法當散結消癥。西醫常常運用手術或激素類藥物治療此病, 不僅副作用大, 而且易復發。中醫外治法在中醫學理論的指導下, 審因論治, 辨證施治, 通過針刺、艾灸、貼敷等方法可治療局部病變, 具有明顯的優勢。

綜上所述, 針灸作為保守療法治療子宮內膜異位癥性不孕具有無痛苦、副作用少、簡便驗廉等優勢, 起到關鍵而獨特的作用, 聯合應用時效果更佳, 總體通過活血化瘀治則, 溫經通絡使氣血正常運行而達到受孕目的, 既提高了療效, 又能滿足生育要求, 充分發揮了中醫藥的特色優勢。但現無研究明確指出療法有著獨一無二的作用, 對此病尚未形成統一的診療評價規范, 另由于本病的發病機制復雜, 認識不夠全面, 還不能達到徹底治愈, 存在易復發等問題, 仍需進一步研究和探索。