改良督灸聯合核心穩定性訓練治療慢性非特異性腰痛臨床研究*

王美云，鄭東明，韓文清

（1.青州市人民醫院，山東 青州 262500；2.青州市中醫院，山東 青州 262500）

腰痛是僅次于上呼吸道感染的全球性公共健康問題，成年人發病率約60%～80%[1]，其中85%最終被確診為非特異性腰痛。非特異性腰痛有自愈傾向，但仍有約2%～7%患者病程會超過12周，發展為慢性非特異性腰痛（chronic nonspecific low back pain,CNLBP）[2]。運動療法是循證醫學推薦的治療CNLBP的基礎療法，因其發病機理復雜，臨床多采取以運動療法為基礎的綜合治療[3]。督灸廣泛用于骨關節病的治療，現臨床實踐中督灸粉組成，姜泥、艾絨厚度等差別較大，雖然制定了相對統一的技術規范[4]，也有學者對督灸的最佳技術參數進行了有益的研究[5]，但如何促進藥物吸收從而發揮最大治療作用仍是亟待解決的課題。基于上述背景，本研究采用改良督灸聯合核心穩定性訓練治療CNLBP并觀察療效，以期探索優化的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月～2019年12月收治的126例CNLBP患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各63例。對照組男35例，女28例；年齡22～65歲，平均（40.12±4.27）歲；病程3個月～4年，平均（11.35±3.50）個月；體質指數（BMI）21.52～26.72kg/m2，平均（24.11±2.51）kg/m2。觀察組男33例，女30例；年齡21～65歲，平均（39.85±4.28）歲；病 程4個 月～5年，平 均（11.46±3.39）個 月；BMI21.27～26.48kg/m2，平 均（24.36±2.46）kg/m2。兩組患者性別、年齡構成，病程、體質指數等比較，差異皆無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準①符合中國康復醫學會制定的CNLBP診斷標準[2]；②年齡≤65歲；③未行其它康復及藥物治療，或停止治療時間≥2周者；④知曉研究內容并自愿參加者，項目經本醫院倫理委員會批準（qryls：2018-2-3）。

1.3 排除標準①腰椎退變性失穩癥、強直性脊柱炎、腰椎占位性疾病患者；②急性冠脈綜合征、心肺功能嚴重障礙者；③對所用藥物過敏，以及皮膚病患者；④妊娠及哺乳期患者、認知障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 進行核心穩定性訓練，具體如下。①單側直腿抬高，仰臥位，雙下肢伸直、收腹，抬起一側伸直的下肢達30°，維持30s，慢慢放下，另一側完成相同動作；②雙側直腿抬高，仰臥位，雙下肢伸直、收腹，同時抬起雙側伸直的下肢達30°，維持20s；③踝位側橋，側臥位，同側前臂、踝關節著地，收腹，使肩、髖、膝呈一直線，維持30s，另一側完成相同動作；④拱橋式，仰臥位，雙下肢伸直，收縮腰背、臀部肌肉，抬起臀部，雙肩、足支撐，維持30s；⑤搭橋式，仰臥位，雙膝屈曲90°，雙肩、足著地，慢慢抬起臀部，使肩、髖、膝呈一直線，維持30s。以上每個動作訓練8～10次，間隔休息10s，每天訓練1次。

1.4.2 觀察組 核心穩定性訓練基礎上予以改良督灸，具體如下。附子、肉桂、細辛等份磨粉后過120目篩制成督灸粉備用。患者俯臥位，在上下L1～5,左右兩側夾脊穴循行線路旁開2cm的矩形區域內涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、督灸粉2:1混合的乳膠劑，厚度約2cm；乳膠劑上鋪厚度約2.5cm的姜泥，其上再鋪厚度約2.0cm的艾絨；點燃艾絨，燃盡為1狀，連灸3狀，每天治療1次。如出現暈灸現象應立即停止施灸，讓受術者平臥于空氣流通處；如出現小水泡不必處理，水泡較大則碘伏常規消毒后刺破水泡。兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標①疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]，刻度尺長10cm，0cm處表示無痛，10cm處表示難忍的劇痛，患者根據自我感受標出刻度并記錄分值；②腰椎功能評估：采用漢化ODI問卷[7]，共45分，分值越高表示腰椎功能越差；③心理狀態評估：采用焦慮與抑郁評分量表（HADS）[8]，分值0～21分，0～7分表示無焦慮/抑郁，8～10分表示可疑焦慮/抑郁，11～21分表示肯定存在焦慮/抑郁；④多裂肌厚度測量：采用logic E9型彩色多普勒超聲診測儀，患者俯臥位，將ML6-15高頻探頭置于L4棘突旁側，沿肌纖維走向由上到下探測，兩層線狀強回聲筋膜之間的垂直距離為測得多裂肌厚度。

1.6 統計方法計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0軟件進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 評分指標兩組患者治療前后VAS、ODI、HADS評分比較 治療前兩組患者VAS、ODI、HADS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治后兩組患者上述指標均較治療前改善（P＜0.01），其中觀察組改善程度優于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩者患者治療前后VAS、ODI、HADS評分比較（±s，分）

表1 兩者患者治療前后VAS、ODI、HADS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

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2.2 多裂肌厚度治療前兩組患者多裂肌厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治后兩組患者多裂肌厚度均較治療前增加（P＜0.01），其中觀察組增加程度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩者患者治療前后多裂肌厚度比較（±s，mm）

表2 兩者患者治療前后多裂肌厚度比較（±s，mm）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

3 討論

CNLBP沒有特異的致病因素，是機械、化學和社會心理因素共同作用的結果[2]。但就生物力學而言，CNLBP的病情演變是一個腰部結構逐漸不能承載生理負荷的過程，其實質是腰椎穩定性的喪失，隨病情發展，還會發生無菌炎癥及其它病理改變[9]。根據Panjabid的“核心穩定三亞系”理論[10]，在中性區域內腰椎的穩定是在神經控制亞系的調節下，主要由深層核心穩定肌群和淺層核心運動肌群組成的主動亞系完成。多項研究發現，CNLBP患者腰椎穩定性的降低主要表現為腰部深、淺層肌群協調功能的紊亂，即深層核心穩定肌群募集延遲及淺層核心運動肌群代償性增加；疼痛可影響核心穩定肌的激活，降低腰椎穩定性，從而引起椎間盤、小關節和周圍韌帶等的進一步損傷，并加重疼痛[11-13]。同時，軀干肌最大肌力的5%～10%即可滿足平素活動的需求，肌耐力下降更易誘發腰痛[14]。因此，對腰背肌的訓練重點是改善其協調性、耐力等方面。

核心穩定性訓練屬非平衡訓練，肢體與地面較小的接觸面積增加了維持穩定和完成動作的難度，在神經控制亞系的調控下，人體通過增強本體感覺輸入募集更多的核心肌運動單元參與運動，才能維持身體平衡和完成動作。在改善核心肌協調性的同時，也增加了肌耐力[15]。然而，CNLBP病理機制的復雜性決定了要取得滿意療效，仍需綜合治療[3]。

CNLBP屬中醫學“腰脊痛”“痹癥”范疇。“腰者，一身之要也，屈伸俯仰，無不由之”，功能的特殊性決定了腰部容易損傷并發生疼痛。“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，《丹溪心法》亦言：“腰痛主濕熱，腎虛，淤血，挫閃，有痰積”。因此，該病腎虛為本，勞損、挫閃等致經絡痹阻為標。督灸又稱“長蛇灸”“鋪灸”等，其以經絡學說為理論基礎，將熱療與藥療相結合，廣泛用于虛寒性疾病的治療。但現行的治療方法能否達到最佳溫度，促使藥物充分吸收并無明確結論。鑒于此，本研究借鑒現有研究成果對督灸方法進行了如下改良[5]。①施灸部位：現行技術規范以督脈為靶點，督脈“貫脊屬腎，夾腎抵腰中”，為陽脈之海，膀胱經為陽中之陽脈，夾脊穴走行于督脈、膀胱經之間，可兼調兩經氣血。本研究以督脈、夾脊穴為靶點施灸，故能祛寒濕，調臟腑，溫經脈。“經脈所過，主治所及”，夾脊穴處于多裂肌體表投影區，刺激夾脊穴能改善多裂肌功能，提高腰椎穩定性[16]；夾脊穴走行部位運動和感覺神經分布密集，局部施灸可通過上傳信號，影響下丘腦-垂體系統，改善神經控制亞系的調節功能[17]。②督灸粉鋪法：現行技術規范皆督灸粉直接鋪于皮膚之上，本研究將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑與督灸粉混合應用，雙氯芬酸二乙胺乳膠劑具有良好親水性和親脂性，與督灸粉混合應用，既可發揮其滲透性強的特點促進督灸粉有效成分的吸收，達溫腎通陽之功；又能發揮乳膠劑抗炎、鎮痛之效。③姜泥、艾絨厚度：現行技術姜泥、艾絨厚度具有很大的隨意性，這是一個應該從療效和安全性方面綜合考慮的問題。本研究借鑒現有研究成果[5]，采用姜泥、艾絨厚度分別為2.5cm、2.0cm的技術標準，以達約43℃的最佳溫度和患者微痛無燒傷的最佳臨床效果。臨床及動物實驗表明，督灸可增高β內啡呔水平，發揮中樞性鎮痛作用；還能改善骨骼肌形態和質量，減緩其衰老速度[18-19]。

國內外學者認為，多裂肌和腹橫肌是維持脊柱穩定性的最重要的肌肉。但是更多研究表明，慢性腰痛可能與脊柱多裂肌功能有著密切的關系，多裂肌是脊柱兩旁的深層肌肉，其主要是屬于主動收縮控制系統的主要成分且保證脊椎小關節的穩定。因此，多裂肌的力量不足和功能狀態不佳直接影響到脊柱的穩定性，從而導致慢性腰痛。肌肉形態學的變化是反映其功能狀態的重要指標，超聲技術以其無輻射、無創傷、操作簡便等優點廣泛用于康復領域，并且中外研究均證實具有良好的信度[20-21]。本研究結果顯示，治療后兩組患者VAS、ODI、HADS評分均較治療前改善（P＜0.01），其中觀察組改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組患者多裂肌厚度均較治療前增加（P＜0.01），其中觀察組增加程度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。提示改良督灸聯合核心穩定性訓練治療CNLBP能進一步緩解患者疼痛，恢復腰椎功能，改善心理狀態，增加多裂肌容量。

綜上所述，本研究借鑒現有研究成果對督灸方法進行改良，并聯合核心穩定性訓練治療CNLBP，使熱療、藥療、運動療法合理應用，為CNLBP的中西醫結合治療提供了有益嘗試。