老年隱匿性高血壓患者頸動脈內-中膜厚度及心外膜脂肪厚度與輕度認知功能障礙的關系研究

鞏祺蕓，邵平樂，惠加謀

隨著人口老齡化問題愈來愈突出，臨床對于老年疾病的診療越來越關注。隱匿性高血壓（masked hypertension，MH）因其自身特點較持續性高血壓（sustained hypertension，SH）難以發現［1］，在臨床診療過程中，患者自身常對其認識不足，臨床醫生對其認知及關注度亦不夠。但MH對心腦血管的損傷并不輕微［2］，甚至較SH更嚴重。流行病學研究發現，MH在老年人中發病率較高，在未控制血壓人群中更高［3］。國內文獻報道MH發病率為8.8%～30.5%［3］。輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是處于正常衰老和癡呆的疾病狀態［4］。心外膜脂肪厚度（epicardial fat thickness，EAT）可以反映內臟脂肪分布［5］，聯合頸動脈內-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可以很好地反映周身動脈粥樣硬化情況［6］。近些年國內關于SH與MCI的關系研究較多，SH是MCI的危險因素已得到廣大學者共識［7-9］。目前國內外關于老年MH患者的MCI研究較少。本研究通過檢測蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表）評估老年MH患者的認知功能狀態，探討老年MH患者CIMT、EAT與MCI的關系，為早期預警老年MH的危險性以及阻止MCI疾病進展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2022年2月于嘉峪關市中醫醫院門診及住院部就診已經確診為MH的老年患者173例為MH組，另選取血壓正常老年健康人群82例為對照組，年齡≥65歲。MH組納入標準：診室血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），24 h動態血壓：日間平均血壓≥135/85 mm Hg，夜間平均血壓≥ 120/75 mm Hg，24 h 平均血壓≥ 130/80 mm Hg［10］。排除標準：（1）繼發性高血壓；（2）已明確診斷為SH，即診室血壓≥140/90 mm Hg，動態血壓≥135/85 mm Hg，或者正在進行降壓治療；（3）嚴重腦血管疾病，如腦出血、腦卒中等；（4）嚴重認知功能異常，無法自主回答問卷；（5）嚴重感染性疾病；（6）嚴重精神疾病；（7）先天性心臟病；（8）合并其他嚴重疾病，如腎衰竭、呼吸衰竭等；（9）心力衰竭、心肌梗死等嚴重心臟疾病。受試者均自愿加入研究并簽署知情同意書，本研究取得嘉峪關市中醫醫院倫理委員會審批（NO.2019016）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄兩組患者年齡、性別、吸煙（連續或累積吸煙時間≥6個月）、飲酒（飲酒次數≥1次/月或者連續6個月飲酒）、受教育年限、體質指數（BMI）。

1.2.2 實驗室指標 清晨采集受試者空腹靜脈血10 ml，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，留取上層血清，應用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖。

1.2.3 動態血壓測量 由同一名有豐富經驗的醫師進行動態血壓儀的安裝拆卸及數據分析，記錄受試者診室收縮壓、診室舒張壓、24 h動態收縮壓、24 h動態舒張壓、24 h收縮壓變異系數、24 h舒張壓變異系數。

1.2.4 CIMT和EAT測量 受試者CIMT、EAT測量由同一名有豐富操作經驗的超聲醫師在同一臺超聲儀上完成。應用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀，選用eL18-4線陣探頭，頻率為5～12 MHz，進行頸動脈測量。于受試者頸動脈分叉下1.0～1.5 cm處，測量CIMT，見圖1，測量3次取平均值。CIMT＜1.0 mm為正常；CIMT 1.0～1.5 mm為增厚；CIMT＞1.5 mm、凸入管腔或局限增厚，且高于周邊50%為斑塊形成［11］。

圖1 超聲測量CIMTFigure 1 Carotid intima-media thickness measured by ultrasound

選用S8-3相控陣探頭，頻率為1～5 MHz對受試者進行心臟彩超檢查，測量各個標準切面，觀察心臟結構。于胸骨旁左室長軸切面，測量收縮末期右心室游離壁到心包的脂肪厚度為EAT［12］，見圖2，測量3次取平均值。

圖2 超聲測量EATFigure 2 Ultrasound-measured epicardial fat thickness

1.2.5 MCI評定 由同一名醫師對患者認知功能進行評估。MoCA量表總分為30分，包括視空間與執行能力（5分）、命名（3分）、注意（6分）、語言（3分）、抽象（2分）、延遲回憶（5分）、定向（6分）等多個維度，總分≥26分為認知功能正常，＜26分為MCI［13］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析；采用二元Logistic回歸分析探討老年MH患者發生MCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、吸煙所占比例、飲酒所占比例、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。MH組年齡、診室收縮壓、診室舒張壓、24 h動態收縮壓、24 h動態舒張壓、24 h收縮壓變異系數、24 h舒張壓變異系數均高于對照組，受教育年限短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2 兩組CIMT、EAT比較 MH組CIMT、EAT均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CIMT和EAT比較（±s，mm）Table 2 Comparison of average CIMT and EAT between masked hypertension group and control group

表2 兩組CIMT和EAT比較（±s，mm）Table 2 Comparison of average CIMT and EAT between masked hypertension group and control group

注：CIMT=頸動脈內-中膜厚度，EAT=心外膜脂肪厚度

組別 例數 CIMT EAT對照組 82 0.68±0.24 6.63±0.82 MH 組 173 1.18±0.39 7.84±0.69 t值 12.569 12.371 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組認知功能比較 兩組定向評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MH組視空間與執行能力、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶評分及總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 MH組與對照組認知功能指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive function indices between masked hypertension group and control group

表3 MH組與對照組認知功能指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive function indices between masked hypertension group and control group

組別 例數 視空間與執行能力 命名 注意 語言 抽象 延遲回憶 定向 總分對照組 82 4.4±0.8 2.9±0.5 5.9±0.7 2.5±0.8 1.7±0.5 3.4±1.3 5.8±0.6 27.6±2.2 MH 組 173 3.4±1.4 2.7±0.4 5.3±0.7 2.3±0.5 1.4±0.9 2.7±1.9 5.6±0.9 26.3±2.8 t值 -6.889 -2.744 -5.969 -2.263 -3.487 -7.299 -1.818 -3.765 P 值 ＜0.001 0.008 ＜0.001 0.034 ＜0.001 ＜0.001 0.074 ＜0.001

2.4 相關性分析 老年MH患者MoCA總分與年齡、24 h舒張壓變異系數、CIMT、EAT呈負相關（P＜0.001），與受教育年限、24 h收縮壓變異系數無直線相關關系（P＞0.05），見表4。另CIMT與EAT呈正相關（r=0.512，P＜0.001）。

表4 老年MH患者MoCA總分與其他指標的相關性分析Table 4 Correlation analysis of MoCA score with other six indices in elderly masked hypertension patients

2.5 老年MH患者發生MCI的影響因素分析 以是否發生MCI（賦值：是=1，否=2）為因變量，以年齡（賦值：實測值）、24 h舒張壓變異系數（賦值：實測值）、CIMT（賦值：實測值）及EAT（賦值：實測值）為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，CIMT、EAT是老年MH患者發生MCI的影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 老年MH患者發生MCI影響因素的二元Logistic回歸分析Table 5 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of mild cognitive impairment in elderly masked hypertension patients

3 討論

近些年研究發現，阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）在確診前期會出現認知功能改變的過渡狀態，而后進展為AD，此疾病過程不可逆［14-15］，這一疾病過程通常稱為MCI，涉及患者記憶力、執行能力、語言等多個方面功能改變［16］。MCI的疾病過渡狀態對于高血壓人群至關重要［17-19］，尤其對于老年MH患者，其可以延緩AD疾病進展甚至降低AD發病率。國內多項研究表明，MH對靶器官損害明顯，尤其是心、腦、腎等重要器官。MH患者發生心血管事件的風險增加，接近、甚至高于SH［20］。老年MH患者血壓波動幅度較大［21］，尤其神經退行性改變使得老年人自身血壓調節能力較年輕人減弱，這更增加了老年MH患者的血壓變異性及心血管事件發生風險［22］。有研究指出，認知功能穩定得力于血壓平穩，血壓大幅度改變會增加AD患病風險［23］。

本研究發現，老年MH患者年齡更高，受教育年限更短，MoCA總分更低。與對照組相比，MH組血壓變異系數增高，說明MH患者血壓波動幅度大、不穩定，可能導致其認知功能下降。MH患者CIMT、EAT增高，表明其動脈粥樣硬化程度更嚴重，血管阻力大，大腦供血減少。在認知功能方面，MH患者認知功能下降，主要集中在視空間與執行能力、命名、注意、抽象、延遲回憶、語言多方面，定向方面不明顯。二元Logistic回歸分析結果顯示，CIMT、EAT可能是老年MH患者MCI的影響因素。MCI發生的可能機制是老年MH患者周身動脈通常存在動脈粥樣硬化，尤其常發生在頸動脈及腦動脈。MH患者形成頸動脈粥樣硬化的過程［24-25］：對氧磷酶1是鈣離子依賴性酯酶，其參與低密度脂蛋白（LDL）氧化修飾和高密度脂蛋白（HDL）抗氧化修飾過程；白介素6（IL-6）參與誘導內皮功能障礙、白細胞黏附、巨噬細胞源性泡沫細胞形成、平滑肌細胞增殖和遷移、血小板活化［26］。中性粒細胞、淋巴細胞釋放炎性因子改變血管通透性，通過釋放促氧化劑和凝血因子引起血小板聚集附著，參與動脈粥樣硬化及不穩定性斑塊形成［27］。心外膜脂肪為位于心肌和心包臟層之間的脂肪組織［28］，其是代謝活躍的內分泌以及旁分泌器官，分泌大量的抗炎及促炎脂肪因子，可以刺激損傷血管內皮細胞、改變脂質代謝及促進血栓形成。老年MH患者血壓晝夜節律常出現異常，導致血壓變異性增高，激活氧化應激反應，促進腦血管內皮細胞損傷［29-30］，加快動脈粥樣硬化進程。同時MH患者腦血管狹窄率高，血管脆性大，會減少腦血管血供，造成腦組織慢性缺氧缺血，誘導損傷腦血管內皮功能引起腦組織缺血、壞死，減少腦動脈灌注［31］，導致患者認知功能下降。

MH患者因隨機血壓變化不明顯，血壓變異度高，因此醫生診斷難度大，漏診及誤診率較高。雖然國際公認MoCA量表較簡易智力狀態檢查量表（MMSE量表）檢測更敏感及檢出率更高，但仍然有部分參與者認為量表測量過程繁復，患者依從性差，這兩點均可能影響整個試驗的準確性，可以選擇增大樣本量來改善本研究不足。本研究選取的是在本院就診的部分老年患者，可以考慮將試驗人群擴大至社區，將有更多的老年人參與試驗，提高試驗準確性，也可增加與SH患者進行對照，使研究更完善。

綜上所述，CIMT、EAT是老年MH患者MCI的影響因素。增強群眾對MH危險性的認知，保持血壓穩定是老年MH患者避免提早出現認知功能損害的關鍵。

作者貢獻：邵平樂、惠加謀提出研究命題，設計研究思路；邵平樂負責收集數據；鞏祺蕓進行研究對象調查、數據整理、統計學分析；鞏祺蕓、惠加謀撰寫論文；惠加謀對本研究整體負責。

本文無利益沖突。