淺述成人血尿的首診診治思路

秦紅莉，任菁菁

隨著人們健康意識的增強，越來越多的人開始重視體檢，全科門診經常接診到體檢偶然發現尿隱血陽性或鏡下血尿的患者。本文旨在通過復習國內外相關文獻，結合臨床經驗，總結歸納成人血尿的病情特點和處理建議，為首診全科醫師規范化診治成人血尿提供參考。

根據血尿的嚴重程度，可分為無癥狀鏡下血尿和肉眼血尿。無癥狀鏡下血尿是在收集方法適當的新鮮尿液標本中，每個高倍鏡視野下至少有3個紅細胞［1］。此時若出血量少，患者尿色正常。當每升尿液中含有1 ml以上血液，尿色就會明顯變紅，稱為肉眼血尿［2］，每個高倍鏡視野下，紅細胞數多為50個以上［3］。肉眼血尿的顏色因出血量多少和尿酸堿度的不同而有差異。

除此之外，尿隱血陽性也是全科門診經常遇到的問題。由于尿常規自動分析儀檢測尿隱血假陽性率較高，有研究顯示至少有20%的尿隱血陽性患者在之后的鏡檢時未發現紅細胞［4］，且血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿均可出現陽性反應，因此尿隱血陽性不一定是血尿，必須以新鮮中段尿液的鏡檢結果作為判斷是否存在血尿的標準［5］。

1 綜合評估

1.1 判斷是否為血尿 以下情況需要首診醫師區別是否為真性血尿。

1.1.1 尿隱血陽性 鏡檢結果若提示每個高倍鏡視野下不足3個紅細胞，則屬于假性血尿。可能的原因有血管內溶血產生的血紅蛋白或肌肉損傷產生的肌紅蛋白濾過到尿液中，結合血常規、肝功能、肌酶譜等可排除。另外，尿液被污染、精液、高堿性尿（pH值＞9）也可導致尿隱血陽性［6］。

1.1.2 肉眼可見的“血尿” 需要除外使尿液呈現紅色的干擾因素。某些食物如甜菜等和某些藥物及其代謝產物如利福平等均可導致尿液呈紅色。尿沉渣鏡檢未發現紅細胞可鑒別。另外，尚需注意是否尿道滴血。

1.1.3 其他 若患者鏡檢提示每個高倍鏡視野下≥3個紅細胞，還要排除月經、陰道或直腸出血污染尿液所引起的假性血尿，需待經期結束或沖洗清潔外陰后重新進行尿液檢查。此外正常人劇烈運動后，尿紅細胞也可一過性增加。

1.2 尋找病因 引起血尿的原因很多，絕大多數由泌尿系統疾病引起，常見于感染、非感染性炎癥、結石和腫瘤等，全身性疾病及泌尿系鄰近器官疾病也可引起血尿。因此需要詳細詢問病史、查體和針對性的輔助檢查，并將獲取的臨床資料進行綜合分析，找出引起血尿的原因。成人血尿診治流程見圖1。

1.2.1 病史采集要點 首先詢問特殊食物（如甜菜）食用史、藥物服用史、是否處于月經期、痔瘡病史、近期是否有劇烈運動等，排除假性血尿。

確定為真性血尿后詢問患者：（1）何時出現的肉眼血尿及持續時間；（2）是否有排尿初始、中間或結束時血尿加重及尿中是否有血凝塊；（3）近期是否有腹或腰部創傷、泌尿道器械檢查史、上呼吸道感染史等；（4）加重及緩解因素，如瘦長體型患者長時間直立體位后出現血尿與胡桃夾現象（是由于左腎靜脈受到腹主動脈和腸系膜上動脈的擠壓，使左腎靜脈回流受阻，腎盂內靜脈曲張滲血所致）有關；（5）是否伴發熱、尿路刺激癥狀、疼痛、其他部位出血、皮疹等；（6）一般情況如體質量變化；（7）既往病史如是否有高血壓或糖尿病等慢性疾病、放療史等；（8）個人史如是否吸煙、職業暴露史；（9）是否有腎臟病、血尿、失聰及多囊腎家族史。

1.2.2 全面體格檢查 生命體征，粗測聽力（減退者需排除有無遺傳性腎炎），皮膚黏膜（是否有蒼白、皮疹或出血點），心、肺聽診（有無胸腔積液、心臟雜音、心律不齊），腹部查體（觸診腎臟位置及有無增大，輸尿管壓痛點、膀胱區或肋脊角有無壓痛及腎區叩擊痛），關節（有無關節痛、指間關節畸形），雙下肢有無水腫，肛門指診有無前列腺肥大。

1.2.3 實驗室檢查 尿常規中發現尿蛋白，尿沉渣中發現管型常提示腎小球來源；尿紅細胞相位差鏡檢若紅細胞70%以上為異常形態［7］，提示腎小球來源；尿紅細胞容積分布曲線：若尿紅細胞平均容積＜72 fl且分布曲線呈小細胞性分布，表明血尿多來源于腎小球。此時還需完成血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、內生肌酐清除率（Ccr）、血漿蛋白、血脂水平、尿蛋白定量等檢查，必要時完善免疫學檢查、血漿蛋白電泳等。若為非腎小球性血尿，多見于尿路病變，如感染、結石、結核、腫瘤、血管畸形等。可針對性完善尿細菌/結核桿菌培養、結核菌素試驗（PPD試驗）、血常規、C反應蛋白、血清前列腺特異性抗原（PSA）等檢查。若考慮為全身性疾病引起，可根據病史和體格檢查針對性完善檢查。

1.2.4 可根據病史和體格檢查酌情選擇以下輔助檢查 腹部X線檢查：約90%的尿路結石不透X線，同時可了解腎臟的形態、大小和位置。泌尿系B超檢查：對腎臟的實質性及囊性占位、結石、腎盂積液、腎周圍膿腫或血腫有診斷價值。此外，顯示彌漫性腎實質回聲增強者，可提示腎實質病變。同時完善輸尿管、膀胱、前列腺（男性）B超檢查以排查相關疾病。

2 非腎小球源性血尿常見病因的臨床特點

2.1 泌尿系感染 炎癥累及泌尿系黏膜，導致其充血、水腫等，常會在出現尿路刺激征時伴有血尿。如急性膀胱炎時，除了有尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感，還常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出。

2.2 泌尿系結石 結石本身的直接刺激可導致尿路黏膜充血、水腫、甚至糜爛或脫落，出現血尿。腎結石多以腰部脹痛為主，有時血尿為唯一的癥狀，血尿一般輕微，表現為鏡下血尿，少數為肉眼血尿。輸尿管結石多為絞痛，且向下腹部和會陰部放射，有時伴惡心、嘔吐，大多為鏡下血尿，肉眼血尿少見，偶見輸尿管完全梗阻而無血尿。膀胱尿道結石僅占尿路結石的5%以下，有排尿困難及排尿中斷現象，常伴有尿頻、尿急癥狀，血尿多為終末血尿。

2.3 泌尿系腫瘤 腎癌高發年齡為50～60歲，多無癥狀，“腎癌三聯征”（血尿、腰痛、腹部腫塊）俱全者不到10%，有時血尿為唯一癥狀，但60%的患者可無血尿［8-9］。腎盂和輸尿管腫瘤患者多為間歇性、無痛性肉眼血尿，若反復尿檢，絕大部分患者有鏡下血尿。膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的腫瘤，最常見的癥狀是間段全程無痛性肉眼血尿，也可表現為初期或終末血尿，常間歇性發作，血尿嚴重時常有血塊，或排出洗肉水樣尿液及腐肉組織。前列腺癌早期常無癥狀，當腫塊增大阻塞尿道時可引起排尿困難、尿流中斷等癥狀，但血尿不常見。

2.4 泌尿系結核 無痛性尿頻是泌尿系結核最突出的癥狀，早期腎結核時即有鏡下血尿，肉眼血尿多為晚期癥狀，血尿程度時輕時重，但鮮有大出血。血尿來源可為腎臟，但多為膀胱，系膀胱收縮時結核潰瘍出血所致，表現為終末血尿。

3 首診處理原則

3.1 病因治療 診斷清楚、病因明確的患者根據病癥進行治療是根本。如泌尿系感染時給予抗生素治療，考慮泌尿系腫瘤時及時轉診。

3.2 宣教

3.2.1 若為一過性鏡下血尿如運動性血尿［10］，誘因解除后常能自動消失，不需要特別處理和治療，此時應向患者解釋，避免引起不必要的緊張或焦慮。

3.2.2 若考慮為良性疾病，囑患者適當多飲水，在醫生的指導下定期監測即可。

3.2.3 對于無癥狀血尿患者，在未明確病因之前無特異的治療方法，應進行定期的臨床觀察和追蹤，監測尿沉渣、尿蛋白、腎功能和血壓的變化。

3.2.4 若為特殊類型血尿如直立性血尿，常見原因是胡桃夾現象［11］，癥狀較輕者，可囑咐患者增加體質量等，并定期隨訪。

3.2.5 重視預防 （1）吸煙是膀胱癌最重要的致癌因素［12］，所以應告知吸煙者戒煙。（2）在生活中應采取措施盡量避免各種可能導致或加重腎臟損傷的因素，如適當飲水、避免憋尿、預防感染，避免過度勞累，尤其是避免應用有腎損害的藥物；一旦發生感染，也應及時在積極治療時避免腎毒性藥物的應用。（3）避免長期接觸工業化學產品。

3.3 復診隨訪 研究發現鏡下血尿可能是膀胱癌發生的早期預警信號［13］；在16～25歲的人群中，持續無癥狀單純鏡下血尿與終末期腎臟病（ESRD）風險顯著升高相關［14］。由于男性、年齡＞35歲、長期吸煙者患惡性腫瘤風險高，對這類人群應重點關注，必要時需進一步完善膀胱鏡等檢查［3］；對于各項檢查陰性但仍有持續性鏡下血尿的患者，應每年進行1次尿液分析。若連續2年陰性，則不需要再行進一步的尿液分析；若仍有持續性或復發性無癥狀鏡下血尿，考慮3～5年再次對患者進行全面評估［1，15］。

囑咐患者隨訪期間若出現尿液中血量增加（如出現肉眼血尿或尿色變深、出現血凝塊等）或尿血次數增加或其他新發癥狀，應及時就診。

3.4 轉診 若首診無法判斷患者血尿病因，尤其是對于35歲以上的患者［1］，需轉診至腎內科或泌尿外科或上級醫院行進一步的檢查：靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影或輸尿管鏡檢查、CT掃描、膀胱鏡檢查、腎動脈造影、尿細胞學檢查、24 h尿鈣檢查、腎臟細胞學及組織學檢查等。對于持續鏡下血尿、尿液中紅細胞畸形、Scr升高或尿白蛋白/肌酐比值升高的患者，特別是有家族性腎病病史的患者，也應考慮轉診［16］。由于肉眼血尿者患惡性腫瘤的風險為10%～40%，對所有肉眼血尿患者，建議請泌尿外科會診或轉診［3，17］（圖1）。

圖1 成人血尿診治流程圖Figure 1 Flow chart of adult hematuria diagnosis and treatment

綜上所述，對于首次接診的全科醫師，尤其是在基層衛生機構的全科醫師，建議根據病史、體格檢查、結合輔助檢查進行綜合評估，甄別嚴重疾病或特殊疾病，尋找病因，做出初步診斷并給予解釋，邀請患者參與制定一套可行、個性化的診治方案。對于未查明原因的血尿特別是無癥狀鏡下血尿患者，根據病情為患者制定必要的隨訪計劃，以便及時發現潛在的病變。幫助需要轉診患者聯系專科，及時轉診，充分發揮協調者的作用。

作者貢獻：秦紅莉提出論文寫作思路，進行文獻/資料收集、整理，撰寫論文；任菁菁負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。