基于國醫大師醫案探析失眠用藥規律*

阮益亨，潘光強

溫州醫科大學附屬第三醫院，浙江 溫州 325200

失眠是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間不足，輕者入睡難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，影響人們的正常工作、生活、學習和健康［1］。國醫大師代表當代中醫學術的最高水平，學習、研究其醫案對提高后學者的臨床水平大有裨益。因此，筆者從數據庫收集國醫大師治療失眠的醫案，按照納入與排除標準，共獲得24位國醫大師的112例醫案。通過頻數分析、聚類分析等統計學方法對其進行數據挖掘，探析其治療失眠的用藥規律，以資同道借鑒、學習。

1 材料與方法

1.1 數據來源檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（萬方數據），分別以90位國醫大師姓名和失眠或不寐作為主題詞檢索，檢索國醫大師論治失眠經驗的相關文獻，時間范圍為2019年10月以前。

1.2 納入標準[2]納入：1）符合《中醫病證診斷療效標準》中“不寐”診斷標準［3］者；2）國醫大師論治失眠的臨床個案報道、病例系列報道、經驗總結；3）以中藥湯劑為主要干預方式，且臨床療效評價為有效；4）文獻涉及的處方有明確的藥物組成與劑量。

1.3 排除標準排除：1）干預方式兼有中醫外治法者；2）失眠不作為獨立疾病者。

1.4 數據錄入將收集的54篇文獻，112例醫案，133診次進行數據處理，建立Excel表格，將醫案編號、出處、患者、年齡、藥物組成等依次錄入。藥物名稱、功能分類按照《中藥學》［4］進行規范，如“炒酸棗仁”規范為“酸棗仁”，“姜半夏”“法半夏”規范為“半夏”，“煅龍骨”“煅牡蠣”規范為“龍骨”“牡蠣”，等等。

1.5 統計學方法運用SPSS 21.0統計軟件，針對醫案中出現的藥物頻數和藥物種類進行頻數分析；針對醫案中出現的高頻藥物進行聚類分析［5］。

2 結果

2.1 藥物頻數通過對篩選出的醫案進行藥物統計，共得藥物204味，頻數為1771次。其中，頻數大于10的中藥有53味，累計頻率達76.96%。主要藥物頻數及頻率見表1。

表1 藥物的頻數及頻率

2.2 藥物種類按《中藥學》中分類標準對204種藥物進行分類，共分17類。其中補虛藥出現42味，452次（占25.52%）；安神藥共出現14味，頻次為259次（占14.62%）；清熱藥共出現26味，頻次為239次（占13.49%）。以此三類藥為主，累計頻率達到53.63%。各藥物種類情況見表2。

表2 藥物種類分布情況

2.3 高頻藥物聚類分析選取頻數大于15的藥物共39味，運用SPSS 21.0進行藥物聚類分析。選擇組間聯接法，距離測量選擇平方Euclidean，可分15類。結果如下：C1：白芍；C2：白術；C3：百合、大棗、黨參、茯神、合歡皮、黃芩、麥冬、牡丹皮、夏枯草、知母、梔子；C4：柏子仁、黃芪、人參、五味子、遠志；C5：半夏；C6：柴胡、赤芍、川芎、紅花、牛膝、生地黃、桃仁、枳殼；C7：陳皮、枳實、竹茹；C8：丹參；C9：當歸；C10：茯苓；C11：甘草；C12：黃連；C13：龍骨、牡蠣；C14：酸棗仁；C15：夜交藤。見圖1。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 用藥頻數分析從頻數分析表來看，使用頻數前四的藥為甘草、酸棗仁、茯苓、半夏。其中前三味藥為酸棗仁湯的主要組成藥物。酸棗仁湯出自《金匱要略》，書中記載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！保?］此方治療肝血不足、虛熱內擾所致失眠，被譽為古代的“安眠藥”，是臨床治療失眠病較為通用的方劑。

甘草，性味甘平，能補脾益氣、緩急止痛、調和藥性。《日華子本草》謂其：“安魂定魄，補五勞七傷，一切虛損，驚悸、煩悶、健忘，通九竅，利百脈，益精養氣，壯筋骨，解冷熱?！保?］本品能補益心氣，益氣復脈?！秱摗返闹烁什轀褪侵巍靶膭蛹?，脈結代”的著名經方。現代研究［8］232表明，甘草制劑及其提取物甘草甜素、甘草次酸等均有一定的鎮靜作用，多與一些鎮靜藥物配伍用，臨床效果較好。

酸棗仁，性味甘、酸、平，功效養心益肝、安神、斂汗，是治療失眠病的專病專藥。《名醫別錄》記載：“主治煩心不得眠，臍上下痛，血轉，久泄，虛汗，煩渴，補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健?！保?］若治心肝陰血虧虛、心失所養之失眠，常與當歸、白芍、何首烏、龍眼肉等補血、補陰藥配伍；若治心脾氣血虧虛之失眠，可與黃芪、當歸、黨參等補氣養血藥配伍，如歸脾湯；若治心腎不足、陰虧血少之失眠，可與天冬、麥冬、生地黃、遠志等配伍，如天王補心丹。

茯苓，性味甘、淡、平?！渡褶r本草經》謂其：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂，養神，不饑，延年?！保?0］醫學家因其可益心脾而寧心安神，于治失眠方中每多配伍應用，如歸脾湯、安神定志丸、柏子養心丸等。現代藥理證明，茯苓有鎮靜安神的作用［8］109。

半夏，性味辛溫，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結的功效。半夏對失眠的治療作用早在《黃帝內經》中就有論述?！鹅`樞·邪客第七十一》篇記載：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑者……治之奈何……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！保?1］所載半夏秫米湯是難得的《黃帝內經》十三方之一，是治療“胃不和則臥不安”的名方。其后出現的半夏-秫米-茯苓，半夏-茯苓-梗米，半夏-薏苡仁，半夏-夏枯草，半夏-百部等藥組在失眠病的治療中起到了重要作用?！夺t學衷中參西錄》中論述：“半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽合表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉也?！保?2］陰陽失調，陽不歸陰是失眠病發病的重要病機，而半夏具有交通陰陽的作用，故在治療失眠的方藥中經常選用。

3.2 藥物分類分析通過對醫案中204味藥物進行分類分析，我們發現補虛藥、安神藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥使用頻率較高。失眠的主要病機是臟腑陰陽失調、氣血失和，治療重在調治所病臟腑及其氣血陰陽。在失眠的證治分類中，心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證較為常見，運用補益心脾、滋陰降火、交通心腎等法均涉及補虛藥物。如以人參、白術、甘草等補益心脾之氣，當歸、龍眼肉、熟地黃補心脾之血，百合、生地黃、麥冬、天冬補心腎之陰，等等。因此，補虛藥的使用頻率最高。失眠為各種因素導致的心神不安，神不守舍，不能由動轉靜。所以安神藥每多應用，或養心（血）安神，或重鎮安神，或解郁安神。本次統計中，頻率較高的安神藥有酸棗仁、龍骨、柏子仁、遠志、夜交藤、合歡皮等。失眠的病因雖多，其病理變化多為陰虛不能納陽，或陽盛不得入于陰。對于心腎不交證、肝火擾心證、痰熱擾心證等證型，或滋陰降火，或疏肝瀉火，或清化痰熱，均需使用清熱藥物。長期頑固性失眠的臨床治療效果不佳，患者伴有心煩，舌質偏暗，有瘀點，古有“頑疾多瘀血”之訓，故需從“瘀”論治。筆者所閱國醫大師醫案中，運用血府逐瘀湯治療失眠也頗為常見。情志失常是失眠病的重要病因。如情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結，肝郁化火，邪火擾動心神，神不安而不寐。因此消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢是失眠病治療的重要方面。

3.3 聚類分析通過對高頻藥物進行聚類分析，可得到較有意義的5組藥組。C3組藥味多為清熱瀉火滋陰之品。百合、麥冬清心安神、養陰潤肺，梔子、知母、夏枯草、黃芩清熱瀉火，牡丹皮清熱涼血。有學者從心火論治失眠，也有學者認為頑固性失眠多因臟陰虧虛，痰火內伏，神不守舍，魄不歸位，魂不潛藏所致，可注解本組藥物。C4組：柏子仁、黃芪、人參、五味子、遠志為柏子養心丸的主要組成。柏子養心丸可用于治療心氣虛，陰血不足，心腎失調所致的失眠多夢。方中柏子仁配酸棗仁養心安神，人參、黃芪補益心氣，配合當歸益氣生血，五味子益氣斂陰安神，遠志配茯苓養心安神、交通心腎。C6組為血府逐瘀湯的大體組成。血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，其主治涉及“夜睡夢多”“不眠”“夜不安”。在此3條所治癥目下分別記載：“夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈。外無良方。”“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神?！薄耙共话舱撸瑢⑴P則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余副可除根?！保?3］足見該方對于失眠病的治療意義。C7組三味藥來源于溫膽湯。溫膽湯治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”。方中竹茹配伍半夏，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮、枳實亦為一溫一涼，理氣化痰之力增。全方對膽郁痰擾所致膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安等癥多有療效。C13則為重鎮安神的著名對藥：龍骨、牡蠣。龍骨能平肝潛陽，鎮靜安神，斂汗固精，止血澀腸，生肌斂瘡；牡蠣可斂陰潛陽，澀精，止汗，止帶，化痰，軟堅。二藥配伍有益陰潛陽，鎮靜安神之功；龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽［14］。可用于陰虛陽亢所致心神不寧、煩躁不安、心悸、失眠等癥。

綜上所述，通過描述性統計及聚類分析我們發現，國醫大師治療失眠的一些用藥規律，如高頻用藥、常用藥物類別、藥對及基礎方。其用藥以補虛藥和安神藥為主，并辨證配伍清熱、祛瘀、解郁、化痰等藥物。其治法以扶正補虛、養血安神為主，涉及清熱瀉火、活血化瘀、疏肝解郁、化痰和胃等多種治法。