基于德爾菲法和層次分析法構建中醫醫院多專業一體化診療模式評價指標體系的研究*

趙多明，李建花，趙永強，鄧強，喬小萬

1 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅中醫藥大學

多專業一體化診療模式是以中醫整體思維為指導，以患者滿意為目標，以患者診療需求為導向，以整合院內人才、技術、設備等資源組建疾病綜合診療中心為手段，以共同制定方案實現疾病的優化診療為核心，提供門診、住院多專業一體化綜合服務的新模式。該模式是目前國家中醫藥管理局提出并倡導的新型診療方式之一。近年來，各中醫院積極推行這一服務模式，為現代醫院管理提供新思路、新方法，為公立醫院改革探索新模式［1］。2015年1月以來，國家中醫藥管理局分兩批確定了40家醫院為試點單位［2］。目前國家中醫藥管理局第一批診療模式創新試點工作已結束。在2018年全國中醫醫政工作會議上，遴選了江蘇省8家試點單位的13個診療模式進行總結推廣。江蘇的多專業一體化診療模式創新在全國引起了較大的反響，然而目前尚未建立統一的中醫醫院多專業一體化診療模式評價標準。本研究基于文獻復習法、專題討論法、專家咨詢法和層次分析法構建多專業一體化診療模式評價指標體系，為中醫醫院多專業一體化診療模式評價提供依據，進一步提升醫院綜合救治能力，改善醫療服務，促進中醫醫院學科群持續高質量發展。

1 資料與方法

1.1 研究對象課題組由衛生管理、臨床醫學及衛生統計等專業人員組成。本研究邀請來自醫院管理、臨床醫療等不同專業領域的20名專家進行咨詢，其中醫院管理專家占70%，高級職稱者占85%，碩士以上學歷者占80%，參與多專業一體化診療模式開展者占75%。課題組負責編制調查問卷、確定專家、發放與回收問卷、統計分析并整理專家意見。

1.2 研究方法

1.2.1 初步構建多專業一體化診療模式評價指標該過程分為2個步驟：1）課題組成員制定完整、統一的文獻檢索策略，對數據庫進行全面檢索、整理、歸納及匯總，并對文獻進行質量評價；2）在文獻回顧的基礎上，對初建評價指標體系進行組織研究和專題小組討論后，擬定了多專業一體化診療模式評價指標初稿，內容分為7個一級指標，18個二級指標，52個三級指標，自行設計專家征詢意見表。

1.2.2 采用德爾菲專家咨詢法篩選評價指標

1.2.2 .1專家咨詢法的具體實施由課題負責人組織召開專家咨詢會，專家函詢表采用Likert5級綜合評分的方法對各項指標的重要性及其可行性程度進行評價。利用“判斷以及影響程度量化表”分析專家對各個指標進行評判的依據；同時利用“指標熟悉程度表”分析專家對各個指標所熟悉的程度。第一輪調查問卷由兩部分組成。第一部分為專家基本信息資料和專家對咨詢內容的熟悉程度及判斷依據。第二部分為課題組擬定的指標初稿，并設有“建議添加/修改/刪除的因素欄”。第二輪函詢時，將第一輪函詢的結果反饋給專家，調查專家是否同意前一輪結果中需刪除、修改或整合的指標，并對各指標的重要性及可行性進行再次評價。經過兩輪專家咨詢后，最終確定中醫院多專業一體化診療模式評價指標體系。

1.2.2 .2專家可靠性評價方法專家的可靠性由專家的積極系數、權威程度和專家意見集中程度來衡量［3-4］。專家的積極系數以回收率表示，回收率越高，說明專家的積極系數越高。專家的權威程度由權威系數（Cr）表示，Cr一般由2個因素決定：專家對方案做出判斷的依據，用Ca表示；專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。權威系數計算公式Cr=（Ca+Cs）/2［5］。專家判斷依據系數（Ca）分為理論分析（判斷系數分別為0.3、0.2、0.1）、工作經驗（判斷系數分別為0.5、0.4、0.3）、從同行處了解（判斷系數均為0.1）和個人直覺（判斷系數均為0.1）。專家的熟悉程度系數（Cs）是指專家對指標的熟悉程度，分為5個等級，分別給予不同分值：很熟悉=1，熟悉=0.8，—般=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。一般以Cr≥0.70為可接受信度。專家意見的協調程度表示評價意見相對集中程度，為了解專家對全部指標的協調程度計算協調系數（Kendell系數），其值一般介于0～1之間，值越接近1，表示所有專家對全部指標協調程度越好；反之，表示專家意見協調程度越低。

1.2.3 運用層析分析法確定指標權重

1.2.3 .1建立層次結構模型根據評價體系框架，在前期研究的基礎上，構建層次模型，將一級指標作為目標層，二級指標作為準則層，三級指標作為指標層。

1.2.3 .2構建判斷矩陣首先計算專家們對于各個指標重要性的評分算術平均數，并將其作為初始參數，按照結構指標進行分類，按照Saaty1-9標度法［6］對全部指標進行兩兩比較，構建判斷矩陣。見表1。

表1 評價指標的1～9標度及含義

1.2.3.3層次單排序相對權重計算及一致性檢驗采用“和積法”計算各級指標歸一化權重W，并進行一致性檢驗。其計算過程為：第一，對矩陣的各列求和，并對每列進行歸一化處理，即Bij＝Aij/∑Aij（i＝1，2…n）；第二，對按列歸一化的矩陣再按行求和，得特征向量，再將其進行歸一化處理，得指標權重，即Wi＝Bij/∑Bij，（i＝1，2…n）；第三，計算判斷矩陣的最大特征根（λmax），即λmax=∑（AW）i/nWi；第四，計算一致性指標CI，即CI＝（λmax-n）/（n-1）；第五，計算隨機一致性比率CR，即CR＝CI/RI，其中RI是平均隨機一致性指數，根據階數可以在量表里查詢。對應RI依次為0、0.58、0.9、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45。如果CR低于0.10則判斷矩陣的一致性可接受，否則就要進行修正［7-8］。二級指標和三級指標計算權重的方法一樣。

1.2.3 .4層次總排序組合權重和一致性檢驗當各層次因素的相對權重確定后，根據各層次間的關聯，進行層次總排序組合權重計算及一致性檢驗。將各級指標的權重系數連乘即得到三級指標的組合權重。

1.3 觀察指標對專家的積極性和權威程度結果進行描述；對專家意見的協調程度進行描述；對最后得出的評價指標體系進行描述。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0軟件進行統計學處理，一般資料采用描述性統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 指標體系條目池的初步確定通過文獻研究、頭腦風暴法初步建立指標體系條目池，涵蓋一級指標7個（基本條件、組織管理、專家團隊、醫療質量、臨床教學、科學研究、考核評價），各一級指標下又分設二級、三級指標。

2.2 德爾菲法遴選評價指標專家對指標條目設置及命名提出修改意見，根據反饋意見，將二級指標“場地及基本設施”和“技術及設備”合為“場地及基本設備”；三級指標“固定的診室、病例討論會議室”和“診室或會議室房間大小和布局適宜”合并修正為“固定的診室、病例討論會議室，房間大小和布局適宜”；合并三級指標“平均門診診療費用、次均住院費用、平均住院日”和“圍手術期治療總費用”，刪除三級指標“病例手術根治切除率和術后復發率”，通過指標修正及調整，最終構建了由“基本條件、組織管理、專家團隊、醫療質量、臨床教學、科學研究、考核評價”7個一級指標、18個二級指標、52個三級指標組成的評價體系，基本涵蓋了多專業一體化診療模式綜合評價的各維度。

2.3 德爾菲法可靠性論證

2.3.1 專家積極性和意見權威性本研究兩次咨詢表回收率分別為95%和100%，參與度和回收率較高。兩輪專家咨詢的權威系數分別為0.88和0.95，專家權威系數較好，這使得專家咨詢的可靠性得到了有效保障。

2.3.2 專家的意見協調程度本次研究中，兩輪專家函詢重要性與可行性的Kendall系數和χ2值見表2，P值均小于0.001，差異有統計學意義，故認為兩輪專家咨詢對指標體系的評價有顯著一致性，協調程度較好。見表2。

表2 兩輪專家咨詢的協調程度比較

2.4 層次分析法確定各指標權重按照上述層次分析法，以一級指標為例，對其指標權重的計算過程予以說明。

2.4.1 建立遞階層次結構模型本研究中的目標層為中醫醫院多專業一體化診療模式評價體系；中間層為判斷層，分為A、B、C3個層次，分別對應一、二、三級指標，A層中7個項目分別記作A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7；A1下的子層次分為B1～B2共2個子項目；B1下的子層次分為C1～C2共2個子項目，以此類推；底層為方案層，即各級指標的權重值。

2.4.2 構建各層次的兩兩比較判斷矩陣本研究通過問卷調查的形式請專家對同一層次內多個指標的相對重要性進行兩兩比較，從而形成判斷矩陣，在對指標的相對重要性進行評判時，采用九分位的比例標度。調查問卷收集完成后，采用Excel 2007軟件錄入數據，對20名專家的賦值取平均數后，還原成兩兩比較判斷矩陣。見表3。

表3 一級指標判斷矩陣、權重及層次單排序一致性檢驗

2.4.3 進行層次單排序權重和一致性檢驗根據上文闡述的計算方法，進行相對權重計算和一致性檢驗，經過計算可知，一級指標的權重系數分別 為0.1332、0.1276、0.1213、0.2517、0.1115、0.1202、0.1345。一級指標的λmax=5.1334，RI=1.65，CI=0.0316＜0.1，CR=0.0192＜0.1，可認為一級指標各項判斷無邏輯錯誤，具有滿意的一致性［9］。以此類推，可以得出各級指標的權重系數以及判斷出是否符合邏輯。

2.4.4 層次總排序組合權重和一致性檢驗本研究體系共包括三級指標，以第三級指標作為對于多專業一體化診療模式的具體評價指標，因此需要計算第三級指標相對于總指標的組合權重，將指標體系中的各層次權重相乘，得到各項指標組合權重，見表4。按照層次總排序一致性檢驗公式為：（其中i為層次矩陣編號，n為層次矩陣個數，Wi為層次矩陣權重）［10］計算可知，CR=0.0182＜0.1，總排序的結果具有滿意的一致性。

表4 各級指標權重及組合權重

續表4

3 討論

多專業一體化診療模式是眾多中醫醫院整合優質資源、優化診療流程、提升服務內涵和學科水平以及打造優勢學科群的重要路徑。因此，在新形勢下如何客觀、科學評估多專業一體化診療模式，如何保證質量，提升中醫醫院服務能力和效率，已成為改善醫院服務模式面臨的一項重要任務。本研究采用德爾菲法和層次分析法，運用定性與定量相結合的原則，構建了多專業一體化診療模式評價體系，并確定了指標體系的權重系數。最大限度減少專家主觀因素導致的偏差，提高了指標可比性、規范性、全面性，有效地保證了指標體系的科學性和客觀性。多專業一體化診療模式評價體系由7個一級指標、18個二級指標和52個三級指標組成，一級指標中，按照重要性程度排序依次為A1基本條件、組織管理、專家團隊、醫療質量、臨床教學、科學研究、考核評價。

3.1 專家咨詢結果的可靠性由于對多專業一體化診療模式建設工作的特殊要求，本次研究所選擇的專家大多是臨床一線、醫院管理相關專業有代表性的多名專家，其中更加傾向于長年具有一線工作經驗同時又兼有管理工作的業務專家。研究共進行兩輪專家咨詢，全部專家均對咨詢進行了回應并提出修改意見，可以看出專家對該項研究的積極性非常高。兩輪專家咨詢的權威系數均超過0.80，提示本研究中的專家權威性較高，對于本指標體系的預測準確度非常高。從本研究調查結果可以看出，經過兩輪調查后，各級指標的協調系數均比較高，提示專家對指標的評價結果一致認可。

3.2 指標權重確定的合理性本研究通過德爾菲法和層次分析法確定指標的權重。這兩種方法全都是基于參與調查的專家自身經驗與知識對指標的重要性進行判定。第一步是使用德爾菲法，各位專家對所羅列出的指標進行判定并以打分的形式評判其重要性［11-12］；第二步使用層次分析法對各位專家的主管判斷進行深入的量化分析，計算出各指標對于上一級指標的權重系數并進行一致性檢驗［13-14］。本研究中全部指標的一致性系數CR均低于0.1，提示該指標體系中的權重比例比較合理。

3.3 指標體系內容與權重分析從最后所得出的評價指標體系可見，基本涵蓋醫院在多專業一體化診療模式方面需要關注的各個方面，而且在一級指標的權重分配中，數據較為均衡，這也與實際情況比較接近。從第三級指標的權重分配中可見，“最佳治療方案”依舊是醫療為重，在開展多專業一體化診療模式過程中，應該加強多學科人才培養，注重收集數據，圍繞病種開展科學研究，為臨床工作提供科學的循證醫學證據。其余第三級指標的權重值基本較為接近，提示應該在這些方面合理的分配人力，無力和財力，求得共同協調發展。多專業一體化診療模式評價指標體系的量化考核，有利于規范醫院學科整體建設，促使醫院整體實力不斷提升。本研究不足之處為所構建的評價指標體系條目較多，打分較為繁雜，個別指標賦值不夠合理，在一定程度上影響了權重系數及綜合評分結果。該評價體系需通過更多的實例驗證，進一步優化和完善，以期更全面、客觀地反映被評價者的真實情況，為多專業一體化診療模式建設及發展提供支撐。因此建議，每隔2～3年，對醫院多專業一體化診療模式評價指標體系進行修訂完善，動態調整權重系數，使醫院學科評價工作更規范和科學。