陰道超聲測量子宮頸管長度對前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產的預測價值*

溫華惠 謝艷華 何雪蓮 王雪 高巖

(四川省婦幼保健院，四川 成都 610041)

前置胎盤為臨床常見的妊娠晚期并發癥，也是導致妊娠晚期出血的主要原因[1]。由于妊娠期子宮逐漸增大，胎盤附著于子宮下段及宮頸內口，無法伸展而引起錯位分離導致出血，反復出血、嚴重大出血可能引起孕婦失血性休克、胎兒缺血缺氧窒息甚至死胎[2-3]。因此前置胎盤的處理在臨床上極為重要，需要根據孕婦情況及時行剖宮產術挽救孕婦及胎兒生命。然而對于孕婦何時提前終止妊娠尚存在爭議。臨床一般主張在保障孕婦和胎兒安全的前提下盡可能延長胎兒在母體內的生長期。近年來研究發現[4]，經陰道超聲測量子宮頸管長度對評估早產風險有一定意義，子宮頸管長度會隨著妊娠期逐漸變薄變短，子宮頸管長度越短早產風險越高。那么，陰道超聲測量子宮頸管長度預測前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產是否可行，值得研究。另外，本研究還分析前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產的危險因素，并比較孕婦的妊娠結局和新生兒結局，深入探討陰道超聲測量子宮頸管長度的臨床意義，為臨床診治提供更多參考，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月～2020年8月我院產科分娩的前置胎盤孕婦128例為研究對象。納入標準：①符合前置胎盤的診斷標準[5]。②單胎妊娠。③孕28周后陰道超聲檢查提示胎盤位置異常，低于胎先露部，胎盤下緣到達或覆蓋宮頸口。④三維彩超顯示胎兒發育正常無畸形。排除標準：①其他妊娠合并癥，如妊娠高血壓、糖尿病、心臟病[6]。②胎膜早破、羊水過多。③既往有宮頸疾病或宮頸手術史。④多胎妊娠。⑤胎兒生長受限或宮內窒息。足月定義為妊娠滿37～42周。緊急提早剖宮產定義為孕37周前行剖宮產手術[7]。根據孕婦剖宮產時間分為緊急提早剖宮產組78例和足月擇期剖宮產組50例。本研究通過四川省婦幼保健院倫理委員會批準，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有孕婦均于妊娠晚期進行陰道超聲檢查，測量子宮頸管長度。使用V730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率為5～7.5 MHz。孕婦在檢查前排空尿液，取膀胱截石位，暴露外陰，沖洗外陰，將陰道探頭慢慢插入陰道，探頭頂端到達陰道穹隆部或宮頸部。掃查子宮，顯示宮頸管至宮腔線的子宮縱切面，觀察宮頸管、子宮內膜、子宮肌層等結構特征，測量子宮頸管長度，即宮頸內外口之間的距離，測量3次取平均值。陰道超聲檢查均由同一名中級職稱超聲科醫師檢查。

1.3 資料收集 通過查閱醫院電子病例系統，記錄孕婦臨床資料，包括年齡、孕前BMI、孕次、既往生產史、既往流產史、前置胎盤類型、產前出血時的孕周，記錄孕婦的妊娠結局，包括是否發生產后出血、生產中以及生產后的輸血量。記錄新生兒結局，低出生體重定義為出生體重≤2500 g[8]。出生窒息定義為出生后1 min Apgar評分≤7分[9]。

2 結果

2.1 緊急提早剖宮產組與足月擇期剖宮產組孕婦的臨床資料比較 緊急提早剖宮產組與足月擇期剖宮產組孕婦的年齡、孕前BMI、孕次、既往生產史比較差異無統計學意義(P>0.05)。緊急提早剖宮產組孕婦中有既往流產史、完全性前置胎盤的比例大于足月擇期剖宮產組(P<0.05)，邊緣性前置胎盤的比例小于足月擇期剖宮產組(P<0.05)。緊急提早剖宮產組孕婦發生產前出血時的孕周小于足月擇期剖宮產組(P<0.05)。緊急提早剖宮產組孕婦經陰道超聲測量的子宮頸管長度小于足月擇期剖宮產組(P<0.05)。見表1。

表1 緊急提早剖宮產組與足月擇期剖宮產組孕婦的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of pregnant women in the emergency early cesarean section group and the term cesarean section group

2.2 陰道超聲測量子宮頸管長度預測孕婦緊急提早剖宮產的ROC曲線分析 根據ROC曲線(圖1)分析結果，陰道超聲測量子宮頸管長度的最佳截斷值為25 mm，當子宮頸管長度≤25 mm時，對前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產的預測價值最高，靈敏度為85.90%，特異度為82.00%，陽性預測率為88.16%，陰性預測率為78.85%，準確率為84.38%(AUC=0.920，95%CI=0.874～0.966)。見表2。以實際分娩情況作為金標準，當陰道超聲測量子宮頸管長度≤25 mm實際行緊急提早剖宮產的有67例，行足月擇期剖宮產的有9例；當陰道超聲測量子宮頸管長度>25 mm實際行緊急提早剖宮產的有11例，行足月擇期剖宮產的有41例。Kappa檢驗顯示，陰道超聲預測孕婦緊急提早剖宮產與實際分娩情況的一致性較高(Kappa=0.674)。

圖1 陰道超聲測量子宮頸管長度預測孕婦緊急提早剖宮產的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the cervical canal length measured by transvaginal ultrasound to predict emergency early cesarean section of the pregnant women

表2 ROC曲線分析結果Table 2 ROC curve analysis results

2.3 緊急提早剖宮產的logistic回歸分析 以是否緊急提早剖宮產為因變量(緊急提早剖宮產=1，足月剖宮產=0)，以既往流產史(有=1，無=0)、前置胎盤類型(完全性=1，部分性/邊緣性=0)、子宮頸管長度(≤25 mm=1，>25 mm=0)為自變量，進行logistic回歸分析，結果顯示：完全性前置胎盤(OR=2.452)、子宮頸管長度≤25 mm(OR=3.789)是前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 緊急提早剖宮產的logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of emergency early cesarean section

2.4 緊急提早剖宮產組與足月擇期剖宮產組孕婦的妊娠結局和新生兒結局比較 緊急提早剖宮產組與足月擇期剖宮產組孕婦的產后出血率、輸血量以及新生兒出生窒息的比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。緊急提早剖宮產組的低出生體重兒的比例高于足月擇期剖宮產組(P<0.05)，見表4。

表4 緊急提早剖宮產組與足月擇期剖宮產組孕婦的妊娠結局和新生兒結局比較Table 4 Comparison of pregnancy outcomes and neonatal outcomes of pregnant women in the emergency early cesarean section group and the term cesarean section group

3 討論

前置胎盤孕婦發生產前出血、早產的風險明顯增加，因早產的不可預測性，臨床急需尋找一種操作簡單、無創安全、準確性高的方法來合理預測前置胎盤孕婦的生產時機，這對行緊急提早剖宮產具有重要意義。陰道超聲是婦科疾病常用影像學檢查，通過將探頭放入陰道內進行檢查來獲得子宮、卵巢、胎兒位置等重要信息[10]。陰道超聲檢查的原理是放入陰道內的探頭會發出高頻聲波，通過周圍內臟器官反射回超聲波形成結構圖像，展示在超聲儀顯示器上[11-12]。有研究報道[13-14]，陰道超聲診斷前置胎盤的準確率為92%～98%，相比經腹部超聲檢查，經陰道超聲檢查的探頭更接近宮頸和胎盤邊緣，可以更清楚地顯示宮腔情況，超聲圖像更清晰、分辨率高，因此對前置胎盤的診斷準確率也更高。另外，陰道超聲還可以準確測量子宮頸管長度。劉小梅等[15]研究顯示，動態監測宮頸管長度可為前置胎盤分娩時機決策提供重要參考，與根據孕婦腹痛及陰道出血量來指導終止妊娠時機的價值相當。

子宮頸管長度隨妊娠期變化，正常情況下，孕晚期的子宮頸管長度約38～40 mm，越臨近分娩，在胎兒重力影響下，子宮頸管長度逐漸縮短[16]。多項研究發現[17]，當子宮頸管長度小于25～30 mm時早產風險增大。本研究發現，緊急提早剖宮產組孕婦經陰道超聲測量的子宮頸管長度小于足月擇期剖宮產組，發生產前出血時的孕周小于足月擇期剖宮產組。楊黎等[18]研究分析先兆早產孕婦的子宮頸管長度也短于正常足月孕婦。前置胎盤孕婦若發生子宮頸管長度縮短，附著于子宮下段及宮頸內口的胎盤因無法伸展而與子宮壁分離，引起陰道出血和早產。因此，前置胎盤孕婦可以經陰道超聲測量子宮頸管長度，預測前置胎盤孕婦早產的風險，判斷行緊急提早剖宮產的必要性。本研究ROC曲線結果顯示，陰道超聲測量子宮頸管長度的最佳截斷值為25 mm，當子宮頸管長度≤25 mm時，對前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產的預測價值最高，靈敏度為85.90%，特異度為82.00%，準確率為84.38%。子宮頸管長度截斷值越小，預測緊急提早剖宮產的靈敏度越高，但特異度也降低。

本研究還分析前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產的危險因素，并比較孕婦的妊娠結局和新生兒結局。結果顯示，緊急提早剖宮產組孕婦中有既往流產史、完全性前置胎盤的比例大于足月擇期剖宮產組，邊緣性前置胎盤的比例小于足月擇期剖宮產組。Logistic回歸分析顯示完全性前置胎盤、子宮頸管長度≤25 mm是前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產的危險因素，這與張祖艷等[19]研究報道相似。有研究顯示[20-21]，完全性前置胎盤由于宮頸內口全部被胎盤組織覆蓋，產前大出血和早產風險較高，必須行緊急提早剖宮產。而邊緣性前置胎盤僅附著于子宮下段或剛剛到達子宮頸內口邊緣，較為安全，產前出血量少，大多數可以安全妊娠至37～40周足月生產。還有研究顯示[22-23]，孕次、產次、既往流產史與前置胎盤密切相關，但本研究發現行緊急提早剖宮產孕婦中有既往流產史的孕婦占比例高于足月剖宮產孕婦，這與過往研究相符；而孕次比較無統計學差異，與過往研究不同，但本研究仔細比較可以看出緊急提早剖宮產組中≥3次孕次占29.49%，略高于足月擇期剖宮產組的18.00%，還是可以說明孕次越多越容易行緊急提早剖宮產，但可能因為本研究納入樣本量較少的緣故導致兩組在統計上的差異不顯著。孕次增多、產次增多、流產次數增多均在一定程度上使子宮內膜受損，增加前置胎盤的患病率，而有既往生產史更容易發生子宮頸管長度縮短，增加早產和緊急提早剖宮產的風險[24]。本研究發現，緊急提早剖宮產組與足月擇期剖宮產組孕婦的產后出血率、輸血量以及新生兒出生窒息的比例比較無統計學差異，提示合理的緊急提早剖宮產有利于保障母嬰安全。

4 結論

陰道超聲測量子宮頸管長度無創安全、操作簡便、準確率高，對前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產有重要的預測價值，有助于加強圍產期管理，避免妊娠不良結局。