術前SCC與CYFRA21-1在肺鱗癌患者表達上調及臨床意義*

楊旭 朱德兵 王巍煒 唐明偉

(昆明醫科大學第三附屬醫院·云南省腫瘤醫院胸外二科，云南 昆明 650118)

肺癌在惡性腫瘤中的發病率及死亡率均位居首位[1-2]，其按照WHO的分類方法分為鱗癌、腺癌等六種類型，在臨床上大多數肺癌為鱗癌，約占肺癌總發病率的 60%以上[3]。近年來，隨著人們生活方式的改變,肺癌病理類型以肺腺癌的上升和肺鱗癌的下降為主要趨勢[4]。肺癌因早期進展隱匿，癥狀難與其他呼吸系統疾病相鑒別，大部分患者就診時無法行肺癌根治術或只能行減瘤手術。目前在臨床用于治療肺癌的方法很多，如手術、放化療、靶向、免疫治療、抗血管生成藥物等綜合治療，但放化療、靶向、免疫治療、抗血管藥等治療方法在能使大多數肺腺癌患者受益同時，對肺鱗癌患者療效卻不佳。因此早診斷、早治療是改善患者預后、提高生存率的關鍵。隨著研究的不斷深入，腫瘤標志物在肺癌方面的臨床價值受到人們的關注[5]。因為我們發現血液腫瘤標志物的異常改變常早于影像學改變，具有靈敏度高、對患者無害、操作方便易行、檢測成本低、監測患者預后等特點，在臨床被廣泛應用[6]。本文主要研究術前鱗狀細胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen，SCC)、細胞角蛋白19片段抗原(Cytokeratin 19 fragment antigen，CYFRA21-1)的表達水平與肺鱗癌臨床病理資料以及預后之間的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月～2018年4月于云南省腫瘤醫院就診的患者共280例。其中肺鱗癌組100例，肺良性腫瘤組90例，在我院體檢的正常人群組90例為對照組。收集所有研究對象的年齡、性別、電話、住院號、病理結果、遺傳史、吸煙史、SCC、CYFRA21-1水平。肺鱗癌、肺良性腫瘤患者均經手術、纖維支氣管鏡、穿刺活檢等手段確診。本研究通過云南省腫瘤醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 肺鱗癌組臨床病理資料收集 收集肺鱗癌組患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、吸煙史、腫瘤直徑、淋巴結轉移、遠處轉移、分期等臨床病理資料。腫瘤直徑利用胸部CT測量；病理分期嚴格采用第八版肺癌分期進行。

1.2.2 隨訪 對肺鱗癌組患者進行3年時間隨訪。隨訪方式為電話聯系。隨訪時間從患者出院當天開始，以隨訪時間結束或患者死亡為最終結局。

1.2.3 檢測方法 抽取所有患者治療前空腹靜脈血3 mL，標本送至檢驗科，以3500 r/min 離心5 min獲得血清。 血清CYFRA21-1檢測采用全自動電化學發光分析儀及其相應的配套試劑，血清SCC檢驗采用化學發光分析儀及相應的配套試劑盒。參考指范圍：CYFRA21-1正常參考范圍<3.3 ng/mL, ≥3.3 ng/mL為陽性；SCC正常參考范圍<1.5 μg/L，≥1.5 μg/L為陽性；

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。經檢驗，實驗數據不符合正態分布。采用中位數及四分位數[M(P25，P75)]進行描述，多組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數秩和檢驗。利用GraphPad Prism 8.0軟件作圖。Kaplan-Meier生存曲線、Log rank法進行預后分析。通過Cox風險回歸模型進行單因素、多因素分析。Speaman進行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組SCC、CYFRA21-1水平變化 SCC在肺鱗癌組中比在肺良性腫瘤組、健康人群組中含量要高，差異均具有統計學意義(P<0.001)；CYFRA21-1在肺鱗癌中比在肺良性腫瘤、健康人群組中含量要高，差異具有統計學意義(P<0.001)。肺良性腫瘤組與健康人群組中SCC、CYFRA21-1的兩兩比較中，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1、圖1～2。

圖1 SCC含量Figure 1 SCC content

圖2 CYFRA21-1含量Figure 2 CYFRA21-2 content

表1 3組SCC、CYFRA21-1水平的變化 [M(P25，P75)]Table 1 Changes of SCC and CYFRA21-1 levels in the three groups

2.2 SCC、CYFRA21-1與肺鱗癌組臨床病理資料之間的關系 在肺鱗癌組中，SCC、CYFRA21-1水平在男性患者中高表達，在女性患者中低表達，差異具有統計學意義(P<0.05)。SCC水平在有吸煙史患者中含量高于無吸煙史患者，差異無統計學意義(P>0.05)，而CYFRA21-1水平在有吸煙史患者中含量高于無吸煙史患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。SCC水平在<60歲患者中的含量高于≥60歲患者、CYFRA21-1水平在≥60歲患者中的含量高于<60歲患者，差異均無統計學意義(P>0.05)。SCC、CYFRA21-1水平在有淋巴結轉移時比沒有發生淋巴結轉移含量高，差異具有統計學意義(P<0.001)；SCC、CYFRA21-1水平在腫瘤直徑≥5 cm時比直徑<5 cm含量高，差異具有統計學意義(P<0.05)；SCC、CYFRA21-1水平在遠處轉移時含量高，在無遠處轉移時含量低，差異具有統計學意義(P<0.001)；SCC、CYFRA21-1水平在病理分期為晚期時含量高，在早期移時含量低，差異具有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌組臨床病理資料的水平變化 [M(P25，P75)]Table 2 Level changes of clinicopathological data of SCC and CYFRA21-1 in lung squamous cell carcinoma group

2.3 SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌組、肺良性腫瘤組、健康人群組中敏感性的比較 SCC、CYFRA21-1、SCC+CYFRA21-1聯合檢測在肺鱗癌組中的敏感性均高于肺良性腫瘤組、健康人群組。在肺鱗癌組中，CYFRA21-1的敏感性高于SCC的敏感性，并且SCC+CYFRA21-1聯合檢測的敏感性高于其他兩組單一檢測的敏感性。見表3。

表3 3組SCC、CYFRA21-1敏感性的比較(×10-2)Table 3 Comparison of SCC and CYFRA21-1 sensitivity between the three groups

2.4 隨訪結果 采用電話對肺鱗癌患者進行3年隨訪。肺鱗癌組100例患者全部隨訪。據隨訪結果統計，最終存活32人，死亡68人。

2.5 SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌預后的關系 分析SCC、CYFRA21-1與肺鱗癌患者總生存時間(OS)、無進展生存時間(PFS)的關系，得出：SCC陽性總生存時間低于SCC陰性、CYFRA21-1陽性總生存時間低于CYFRA21-1陰性,SCC陽性無進展生存時間低于SCC陰性、CYFRA21-1陽性無進展生存時間低于CYFRA21-1陰性，差異均有統計學意義(P<0.001)。見圖3～6。

圖3 SCC-OSFigure 3 SCC-OS

圖4 SCC-PFSFigure 4 SCC-PFS

圖5 CYFRA21-1-OSFigure 5 CYFRA21-1-OS

圖6 CYFRA21-1-PFSFigure 6 CYFRA21-1-PFS

2.6 利用單因素、多因素Cox回歸分析影響肺鱗癌預后的危險因素 性別、吸煙史、年齡、腫瘤直徑、淋巴結轉移、遠處轉移、病理分期、SCC水平、CYFRA21-1水平等危險因素做Cox回歸分析，單因素Cox回歸分析結果顯示，腫瘤直徑、淋巴結轉移、遠處轉移、病理分期、SCC水平、CYFRA21-1水平是影響肺鱗癌預后的影響因素(P<0.05)。多因素Cox回歸分析結果顯示，只有SCC水平、CYFRA21-1水平是影響肺鱗癌預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響肺鱗癌患者預后的獨立危險因素Table 4 Independent risk factors affecting the prognosis of patients with lung squamous cell carcinoma

2.7 肺鱗癌患者中SCC含量與CYFRA21-1之間的關系經正態性檢驗，SCC與CYFRA21-1數據不符合正態分布，采用Speaman分析進行統計學分析。分析結果：肺鱗癌中SCC含量與CYFRA21-1的相關系數(r)為0.630，SCC含量與CYFRA21-1之間呈正相關，即SCC含量越高，CYFRA21-1含量也越高或者CYFRA21-1含量越高，SCC含量也越高，差異具有統計學意義(P<0.001)，見圖7。

圖7 肺鱗癌SCC含量與CYFRA21-1之間的相關性Figure 7 Correlation between SCC content and CYFRA21-1 in lung squamous cell carcinoma

3 討論

肺癌的病理分期、病理類型、以及增殖分化能力是影響患者預后的重要因素，如果成功研究出可用于預測患者預后的影響因子，對改善肺癌患者預后具有重要價值[7]。腫瘤標志物(Tumormarker，TM)是指在惡性腫瘤發生和增殖過程中由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的或是由機體對腫瘤反應而異常產生和(或)升高的，反映腫瘤存在和生長的一類物質[8-9]，可采用化學、免疫學及生物學的方法對患者的體液和組織檢測[10-11]。SCC、CYFRA21-1是近年來被深入研究的針對肺鱗癌的腫瘤標志物[12]。有研究表明，在肺鱗癌診斷中，SCC和CYFRA21-1是有用的標志物并能為治療提供有力的輔助診斷依據[13],并對肺鱗癌有較高的診斷價值，其中CYFRA21-1診斷效能高于SCC[14]。相關研究表明，肺癌中，CYFRA21-1的表達水平在鱗狀細胞癌中高于肺腺癌和小細胞肺癌[15]。治療前檢測血清CYFRA21-1可提供鱗癌預后的附加信息[16]，同時國內外研究表明，SCC可用于肺癌尤其是肺鱗癌的早期診斷、病情評估、治療效 果及監測復發等，是目前國內外最常見的鱗狀細胞癌的監測預后的指標[17],這為本研究SCC、CYFRA21-1提供理論依據。

SCC是分子量為48000的糖蛋白，1977年由Kato等首先從人鱗狀細胞癌組織中分離出來[17]。有學者發現，肺鱗癌患SCC表達相較其他類型肺癌患者更高，同時和鱗癌TNM分期結果相關[18-19]。研究表明，SCC可用于肺癌尤其是肺鱗癌的早期診斷、病情評估、治療效果及監測復發等，是目前國內外最常見的鱗狀細胞癌的監測指標[20-21]。但SCC升高受很多因素影響，容易出現假陽性。目前研究表明，SCC的異常升高與皮膚或唾液污染、正常妊娠、腎功能衰竭相關[22-23]。CYFRA21-1是上皮細胞骨架的一部分，在惡性上皮細胞中，激活的蛋白酶加速了細胞角蛋白的降解，使得大量細胞角蛋白片段釋放入血[24]。臨床上，血清CYFRA21-1水平明顯升高，對于肺鱗癌的診斷具有一定參考意義[25]。此外另有研究發現，CYFRA21-1參與鱗狀細胞增殖以及轉移過程，導致血清CYFRA21-1表達升高，故在肺鱗癌臨床診治中對其進行檢測，可提供一定指導，具有實際應用價值[26-27]。此外研究表明[28]，CYFRA21-1明確被證實在非小細胞肺癌中與 EGFR突變有關。

本次研究結果顯示，SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌組中含量高于肺良性腫瘤組、健康人群組，SCC、CYFRA21-1在肺良性腫瘤組和健康人群組兩兩比較中差異均無統計學意義，在臨床上對鑒別腫瘤良惡性以及輔助診斷肺鱗癌亞型具有一定的參考價值。此外，肺鱗癌組SCC、CYFRA21-1含量在男性患者中高于女性患者，SCC水平在有吸煙史患者中含量高于無吸煙史患者，而CYFRA21-1水平在有吸煙史患者中含量高于無吸煙史患者。其原因可能是由于男性患者吸煙人數多于女性吸煙數量，并且鱗癌主要分布在肺門處，在此解剖位置所接受的香煙劑量比其他位置更多，更容易導致肺鱗癌患者血液中分泌更多CYFRA21-1、SCC。并且有研究表明，吸煙患者體內FHIT蛋白表達減弱或缺失與肺鱗癌發生有關，也會促進CYFRA21-1、SCC釋放入血。而SCC在吸煙史上無統計學意義，也許是因為樣本數量不夠或者敏感性沒有CYFRA21-1高。SCC、CYFRA21-1與年齡之間的關系，本次研究未能得出明確結論，有待更多樣本來證實。SCC、CYFRA21-1在有淋巴結轉移、腫瘤直徑≥5 cm、有遠處轉移、病理分期為晚期時，兩者含量高表達。在有淋巴結轉移時，SCC、CYFRA21-1陽性率均高于無淋巴結轉移時；腫瘤直徑≥5 cm的SCC、CYFRA21-1陽性率均高于腫瘤直徑<5 cm；在有遠處轉移時，在遠處轉移、分期為晚期時，SCC、CYFRA21-1陽性率均高于未發生遠處轉移、分期為早期。以上充分提示SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌的臨床病理特征緊密相關，可用于評估肺鱗癌浸潤深度、淋巴結轉移、復發、預后等情況，這與國內外研究結論一致[9-10]。并且可以得出SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌的TNM分期呈正相關的結論。另外，在肺鱗癌組中，CYFRA21-1的敏感性高于SCC的敏感性，與國外文獻報導一致[14-15,19-20]。在肺鱗癌組中，SCC+CYFRA21-1聯合檢測敏感性高于肺良性腫瘤組、健康人群組聯合檢測的敏感性，并且肺鱗癌組中各指標單一檢測的敏感性均比其他兩組高，所以在臨床應用時，應該聯合使用可提高診斷的敏感性以準確性，為肺鱗癌的早篩提供依據。

關于SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌預后之間的關系，本次研究結果為：SCC陽性率為51%，SCC陽性死亡率為86.27%；CYFRA21-1陽性率為61%，CYFRA21-1陽性死亡率為88.52%，說明SCC、CYFRA21-1陽性率越高，其死亡率也增高。SCC陽性、CYFRA21-1陽性患者的OS、PFS比SCC陰性、CYFRA21-1陰性患者短，差異具有統計學意義，是影響肺鱗癌患者總生存期、疾病進展時間以及患者預后的重要因素。通過單因素、多因素Cox風險回歸分析得出，術前SCC、CYFRA21-1含量是影響肺鱗癌患者預后的兩個危險因素，與目前研究得出的結論一致[19-20,26-27]。但由于缺乏后期患者治療后療效的相關數據，因此此結論需要進一步驗證。

4 結論

SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌患者中呈正相關，并且CYFRA21-1的敏感性高于SCC。SCC、CYFRA21-1與性別存在某種內在聯系，尤其是對有吸煙史的男性患者。此外，SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌患者中高表達，與肺鱗癌的TNM分期呈正相關。SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌的腫瘤分期、區域淋巴結轉移、浸潤深度等生物學行為密切相關，并且，通過監測兩者動態水平對評估肺鱗癌患者病情演變，腫瘤消長，復發或轉移及預后具有重要臨床意義。但由于我們所研究的樣本量不夠多，因此需要大規模、多中心的實驗數據來進一步驗證。