個體化治療聯(lián)合體驗式管理對控制2型糖尿病患者 血糖水平的臨床價值

莫興燦，張明翰，雷錦云

（1.佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東佛山 528051；2.佛山市第一人民醫(yī)院心外科，廣東佛山 528000；3.佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院全科門診，廣東佛山 528051）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）屬代謝性疾病，也是國內(nèi)主要糖尿病類型，近年來，隨著人們生活方式改變，T2DM發(fā)病率有上升趨勢[1]。隨著T2DM病情進展，可累及全身，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[2]。臨床已形成有關(guān)T2DM的診療共識，個體化干預治療也得到臨床一致認可，并被廣泛應用[3]。但近年調(diào)查顯示，T2DM血糖管理效果仍存在差異[4]，因此，如何進一步優(yōu)化管理方案是臨床關(guān)注熱點。體驗式管理是通過體驗準備的方法加深患者對T2DM相關(guān)專業(yè)知識的認識水平，進而提高管理質(zhì)量[5]。佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院自2021年開始將該方案用于T2DM的管理，獲得一定成效。本研究通過回顧性分析探討其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至12月佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院收治的51例T2DM患者設為對照組，另選取2021年1月至10月院內(nèi)收治的51例T2DM患者設為觀察組，進行回顧性分析。對照組患者中男性27例，女性24例；年齡34～64歲，平 均 年 齡（52.62±10.07）歲；體 質(zhì)量 指 數(shù)（BMI） 19.50～26.50 kg/m2，平 均BMI（22.38±1.92）kg/m2；病程1～10年，平均病程（5.89±2.27）年。觀察組患者中男性30例，女性21例；年齡32～64歲，平均年齡（51.68±11.33）歲；BMI 20.00～26.80 kg/m2，平均BMI（22.50±1.88）kg/m2；病程2～10年，平均病程（5.95±2.30）年。兩組患者性別、年齡、BMI及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]中T2DM的診斷標準；②年齡≥18歲；③臨床資料完整。排除標準：①肝腎功能不全者或有原發(fā)性嚴重心肺疾病者；②妊娠或哺乳期患者；③入院前已伴發(fā)T2DM嚴重并發(fā)癥者；④既往有精神意識障礙病史者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 干預方法 兩組患者均接受個體化治療。①給予患者口服二甲雙胍（北京京豐制藥集團，國藥準字H11021518，規(guī)格：0.25 g/片）0.25 g/次、2～3次/d，治療1個月。第2個月初，檢測患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，若HbA1c＞7.0%，則加用格列美脲（四川海匯藥業(yè)有限公司，國藥準 字H20073592，規(guī) 格：2 mg/片）2 mg/次、1次/d，早餐前30 min服用，治療1個月；若HbA1c≤7.0%，則繼續(xù)二甲雙胍單藥治療，方法同上，治療1個月。第3個月初，再次檢測患者HbA1c水平，若患者HbA1c＞7.0%，則加用磷酸西格列汀（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20140095，規(guī) 格：100 mg/片），100 mg/次，1次/d，治療1個月；若患者HbA1c≤7.0%，則給予二甲雙胍單藥治療，方法同上，再連續(xù)治療1個月。第4個月初，再次檢測患者HbA1c水平，若HbA1c＞7.0%，則給予二甲雙胍+格列美脲+磷酸西格列汀三藥聯(lián)合干預，用法同上；若HbA1c≤7.0%，則可改為二甲雙胍單藥治療，方法同上，再連續(xù)治療3個月。②患者在開始治療時即可在早餐后進行適量運動，運動以快走形式進行，15～20 min/次，1次/d，5次/周；運動時適宜的有氧心率=170-年齡。按104.6～125.5 kJ（25～30 kcal）/（kg·d）計算熱量攝入量，再采用24 h膳食記錄法記錄患者營養(yǎng)攝入情況，根據(jù)患者個人喜好按60%糖類+10%蛋白質(zhì)+30%脂肪比例調(diào)整營養(yǎng)比例，連續(xù)干預6個月。在此基礎上對觀察組患者進行體驗式管理。視網(wǎng)膜病變體驗：患者佩戴毛玻璃眼鏡，在醫(yī)護人員攙扶下步行3 m/次，1次/d，連續(xù)1周，讓患者體驗視物模糊下步行環(huán)境。腦血管病變體驗：患者坐輪椅行動，并將患者一側(cè)上下肢固定在輪椅上，30 min/次，3次/周。神經(jīng)病變體驗：患者腳墊棉花，讓患者體驗步態(tài)不穩(wěn)，3.0 m/次，1次/d，3～5次/周。連續(xù)干預6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者血糖控制效果。在干預6個月后記錄血糖控制水平，包括空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及HbA1c。②比較兩組患者糖尿病患者自我管理量表（DSCS）評分。分別在干預前后采用DSCS對患者進行評估，DSCS包括飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、足部護理及高/低血糖處理共6個維度，26個條目，每個條目按Likert 1～5分計分，評分范圍26～130分，DSCS得分越高，自我管理能力越好[7]。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變診斷標準參照相應指南[8]；糖尿病腎病：尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g或腎小球濾過率＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制效果比較 治療后兩組患者FBG、2 hPG及HbA1c水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者DSCS評分比較 治療后兩組患者飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、足部護理、高低血糖處理及DSCS總分均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者血糖控制效果比較

表1 兩組患者血糖控制效果比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；2 hPG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FBG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 51 9.68±2.37 7.40±1.32* 14.85±3.22 11.86±2.31* 10.09±1.53 7.17±0.89*對照組 51 9.91±1.94 8.33±1.46* 15.01±2.75 12.77±1.80* 10.15±1.36 8.02±1.35*t值 0.536 3.374 0.270 2.219 0.209 3.754 P值 0.593 0.031 0.788 0.029 0.835 0.007

表2 兩組患者DSCS評分比較（分，x）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

T2DM是臨床常見病，病程長、并發(fā)癥多，可引發(fā)微血管和大血管病變，累及心、腦、腎等重要臟器，導致不良預后的發(fā)生。血糖波動是導致病情進展的重要原因，控制血糖水平、減少T2DM相關(guān)并發(fā)癥也成為T2DM治療的重點目標[9]。目前，臨床多主張對T2DM進行綜合治療，以提高治療效果。本研究根據(jù)個體化原則，對患者營養(yǎng)、運動及藥物干預處方進行個體化設計，以優(yōu)化治療方案，提高血糖控制效果。其中，藥物干預按指南意見進行分層管理，在達到控制血糖的同時，減小患者醫(yī)療成本[10]。而營養(yǎng)和運動處方則有助于糾正患者不良飲食習慣，改善糖脂代謝紊亂狀態(tài)。韓正好[11]也認為個體化運動處方可促進血液循環(huán)、控制體質(zhì)量、改善脂質(zhì)代謝，這對于提高血糖控制水平具有重要作用。

目前，院外隨訪管理是治療T2DM的重要方法，既往常規(guī)隨訪多通過口述形式對患者進行健康教育，指導患者用藥，囑患者改變生活方式[12]。但這種方式缺乏主觀體驗，理論教育相對空泛，難以形成永久記憶。本研究自2021年開始對T2DM患者進行體驗式管理，即通過模擬T2DM相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后的實際情況，讓患者主觀感受并發(fā)癥發(fā)生后給自己工作生活帶來的不便體驗。研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者DSCS各項評分均高于對照組，F(xiàn)BG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組，這也說明體驗式管理有助于增強患者自我管理能力，使患者積極主動配合治療，重視并發(fā)癥的防治，提高血糖控制效果。體驗式管理能加深患者對T2DM不良預后的認識，從而調(diào)動患者的主動性，使患者自覺遵醫(yī)囑糾正不良行為習慣，并進行規(guī)范用藥[13]。馬曉娟等[14]也認為體驗式管理增加了T2DM健康教育的趣味性，有助于發(fā)揮患者主觀能動性。與本研究結(jié)果一致。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，也證實體驗式管理有助于降低不良預后風險，提示體驗式管理的實施對提高T2DM的治療效果具有重要價值。

綜上所述，個體化治療聯(lián)合體驗式管理用于T2DM患者能降低并發(fā)癥風險，有助于提高血糖管理效果和患者自我管理能力。