瑞馬唑侖復合瑞芬太尼對無痛胃鏡檢查安全性的影響研究

賈 肜，王海江，顧順強，李華平

（1.武警寧夏總隊醫院急診醫學科，寧夏銀川 750004；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第989醫院平頂山院區麻醉科，河南平頂山 467000）

近年來，無痛胃鏡檢查術應用日趨廣泛，常規采用的丙泊酚對循環、呼吸系統的抑制效應較為明顯，可引發心律失常、低血壓、呼吸抑制等情況，同時注射痛較為顯著[1]。作為新型短效苯二氮?類γ-氨基丁酸A型受體激動劑，瑞馬唑侖具有無蓄積、起效迅速、維持時間短、蘇醒時間短、無注射痛等特征；相較于丙泊酚，瑞馬唑侖用于無痛胃鏡檢查術中時，呼吸抑制、低血壓等發生風險明顯下降[2]。但丙泊酚與瑞馬唑侖在臨床單獨使用過程中往往由于鎮靜不足，且個體使用劑量差異較大，常需與阿片類鎮痛藥復合使用。瑞芬太尼是無痛胃鏡檢查常用的超短效阿片μ受體激動藥，具有起效迅速、無蓄積、術后恢復快等優點，協同鎮靜藥物療效顯著，但目前關于丙泊酚、瑞馬唑侖均與瑞芬太尼復合使用時對無痛胃鏡檢查術安全性和有效性的影響仍缺乏高質量的臨床報道[3]。為此，本研究旨在探究上述兩種麻醉方案應用無痛胃鏡檢查術中的效果及安全性，為臨床安全用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月武警寧夏總隊醫院收治的100例擬行無痛胃鏡檢查術患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（50例，瑞馬唑侖復合瑞芬太尼靜脈麻醉）和對照組（50例，丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉）。觀察組患者中男性32例，女性18例；年齡32～65歲，平 均 年 齡（50.87±11.35）歲；體質量指數（BMI）18.40～26.00 kg/m2，平均BMI（22.62±1.97）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級24例。對照組患者中男性30例，女性20例；年 齡30～64歲，平 均 年 齡（51.10±10.73）歲；BMI 18.20～26.50 kg/m2，平均BMI（22.12± 2.35）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經武警寧夏總隊醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①滿足無痛胃鏡檢查術指征[4]，且均為首次檢查，依從性較好，年齡≥18歲；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級[5]為Ⅰ～Ⅱ級；③臨床資料完整。排除標準：①對本研究藥物過敏；②存在阿片類和苯二氮?類藥物長期使用史；③哮喘、呼吸暫停睡眠綜合征；④肝腎功能與凝血功能不全；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均行靜脈血管通路開放，術前5 min采用達克羅寧膠漿（揚子江藥業，國藥準字H20041523，規格：10 mL∶0.1 g）10 mL行口腔表面麻醉，予生命體征連續監測和鼻導管吸氧（保持4 L/min）。靜脈注射瑞芬太尼[宜昌人福藥業，國藥準字H20030199，規格：2 mg（以瑞芬太尼計）]0.25 μg/kg，隨后觀察組患者行瑞馬唑侖[江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20190034，規格：36 mg（以瑞馬唑侖計）]0.3 mg/kg靜脈注射，對照組患者行丙泊酚（Aspen集團公司，注冊證號H20171277，規格：20 mL∶200 mg）1.5 mg/kg靜脈注射。采用改良警覺/鎮靜評分（OAA/S）[6]指導胃鏡檢查。若改良OAA/S不超過3分，則開始胃鏡（奧林巴斯，型號：V70）操作。予相應瑞馬唑侖或丙泊酚3 min時改良OAA/S仍不低于4分即為鎮靜失敗，補救丙泊酚以行胃鏡檢查。術中出現體動反應時，觀察組和對照組分別靜脈注射瑞馬唑侖初始劑量的1/4和丙泊酚初始劑量的1/4，確保改良OAA/S不超過3分。若15 min內有超過3次的追加仍無法確保足夠鎮靜視為鎮靜失敗，補救丙泊酚以繼續行胃鏡檢查。術中出現低血壓時，予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥，國藥準字H31021175，規格：1 mL∶10 mg）靜脈注射，40 μg/次；出現心動過緩時，予阿托品（上海禾豐制藥，國藥準字H31021172，規格：1 mL∶0.5 mg）靜脈注射，0.5 mg/次；出現呼吸抑制時，予面罩加壓給氧或托下頜處理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者血流動力學情況。對兩組患者不同時間點心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化情況進行記錄，包括T0（麻醉前）、T1（睫毛反射消失時）、T2（進鏡時）、T3（操作至5 min時）、T4（退鏡時）、T5（麻醉蘇醒時）。②比較兩組患者圍術期指標。記錄兩組患者鎮靜成功率、無痛胃鏡檢查時間（無痛胃鏡開始置入至退出的時間）、麻醉起效時間（給藥至眼瞼反射消失的時間）、蘇醒時間（自最后一次給藥結束至改良OAA/S為5分的時間）、離院時間（使用鎮靜/麻醉后離院評分量表[7]，評分超過9分即可離院）。③比較兩組患者圍術期不良反應發生率。不良反應包括體動反應、低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、呃逆、惡心、嘔吐、術后夢境等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點HR、MBP比較 對于HR，兩組患者T1時間點低于T0時間點，T2、T3、T4時間點低于T0、T1時間點，T5時間點低于T0、T1時間點但高于T2、T3、T4時間點，差異有統計學意義（P＜0.05）。對于MAP，觀察組患者T2、T3、T4時間點低于T0、T1時間點（P＜0.05），T5時間點高于T2、T3、T4時間點（P＜0.05）；而對照組患者T2、T3、T4時間點低于T0、T1時間點，T5時間點低于T0、T1時間點但高于T2、T3、T4時間點，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者T2～T5時HR、MAP高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者各時間點HR比較（次/min，x）

表2 兩組患者各時間點MAP比較（mmHg，x）

2.2 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者麻醉起效時間慢于對照組，蘇醒時間和離院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者鎮靜成功率、無痛胃鏡檢查時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術期指標比較

2.3 兩組患者圍術期不良反應發生率比較 觀察組患者體動反應、低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術后夢境發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者呃逆及惡心、嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術期不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討論

消化內鏡診療麻醉在臨床常用的靜脈麻醉藥為丙泊酚，經γ-氨基丁酸受體-氯離子復合物激活達到鎮靜催眠效果，雖然其麻醉誘導起效快，但鎮痛作用欠佳，推注過快或劑量過大極易造成嚴重心搏驟停、心肌梗死、低氧血癥等并發癥，蘇醒質量并不理想[8]。而瑞馬唑侖作為新型超短效γ-氨基丁酸A受體激動藥，對呼吸循環系統抑制較輕、起效與代謝迅速、持續輸注未見蓄積，同時并不依賴肝腎功能，在門診靜脈麻醉用藥中被廣泛使用[9]。近年來，雖然存在大量Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗闡述瑞馬唑侖的有效性與安全性，但其上市后的確切療效仍缺乏高質量的臨床研究[10]。為此，本研究探討丙泊酚、瑞馬唑侖兩者復合瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查的有效性和安全性，旨在為無痛胃鏡檢查提供科學、合理的麻醉方案。

本研究結果顯示，觀察組患者T2～T5時HR、MAP高于對照組，提示相較于丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉，瑞馬唑侖復合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查術中更利于穩定血流動力學穩定，這與既往報道[11]一致，主要與瑞馬唑侖對患者機體呼吸和循環系統的抑制效應較時間弱緊密相關。本研究結果顯示，觀察組患者麻醉起效慢于丙泊酚，推測與丙泊酚脂溶性較瑞馬唑侖更高且分布更快有關；但此結論與郭淼等[12]報道結論存在偏差，可能與瑞芬太尼劑量有關。此外，觀察組蘇醒時間短于對照組，可能與瑞馬唑侖時-量相關半衰期和終末半衰期均較丙泊酚更短有關；而觀察組離院時間也短于對照組，可能是丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒時間相對更長，導致其達到離院標準的時間明顯延長。

本研究結果顯示，兩組患者呃逆、惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義，但觀察組患者低血壓風險低于對照組，分析原因，瑞馬唑侖與瑞芬太尼的協同作用可減少鎮靜藥劑量，減少低血壓發生風險；而觀察組患者體動反應、低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術后夢境發生率低于對照組。可能是瑞馬唑侖對心肌收縮力的影響較丙泊酚更小，對HR具有輕微提高作用；同時，丙泊酚不僅具備外周血管擴張作用，還存在直接抑制心臟的作用，可有效抑制頸動脈化學感受器對鉀離子、高碳酸血癥和低氧血癥的反應，故對循環呼吸抑制較為顯著，而瑞馬唑侖暫未見此機制。另外，瑞馬唑侖與瑞芬太尼的強效協同作用鎮靜鎮痛作用更強，且對循環影響小。此外，丙泊酚能通過誘導基底前腦膽堿神經元激活來參與夢的生理活動。

綜上所述，瑞馬唑侖復合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查術中利于維持血流動力學穩定，縮短蘇醒及離院時間，提高麻醉安全性。