建檔立卡貧困戶住院患者醫療費用因子分析

朱立強，張廣峰，王興存，霍月紅，王迎賓，葉敏

（1.中部戰區空軍醫院質量管理科，山西 大同 037006；2.大同市第五人民醫院風濕免疫科，山西 大同 037056；3.大同市第五人民醫院普通外科，山西 大同 037056；4.大同市第三人民醫院醫保辦，山西 大同 037008）

為解決農村建檔立卡貧困人口的因病致貧問題，山西省于2017 年7 月制定了專項政策用于保障貧困人群的正常醫療需求，患者在縣級、市級和省級醫院住院個人年度自付分別不超過1000、3000 和6000 元。該政策保障了建檔立卡貧困人口的正常醫療需求，避免了因病致貧和返貧問題[1，2]，但由于保障政策的高福利性，也容易誘導不合理就醫[3]。以往研究發現[4-6]，精準扶貧人群的醫療費用高于一般就診人群，容易產生過度醫療現象，給本就緊張的醫保資金增加了負擔，對醫療保障政策的可持續性造成影響。目前該政策已實施3 年多，需對建檔立卡貧困戶住院患者醫療費用進行分析，控制不合理費用，提高醫保資金的合理使用水平。本研究應用因子分析對建檔立卡貧困戶住院患者醫療費用進行分析和歸類，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月1 日-2020 年12月31 日在大同某市級三級醫院住院的農村建檔立卡貧困人口患者作為研究對象。納入標準：醫?；颊哔M用信息表中“人員類別名稱”字段為“建檔立卡貧困人口”；患者戶籍所在地為大同市下轄區縣；患者診療信息完整。排除標準：入院后當天出院的患者；入院后僅檢查未做治療的患者。共有1363例納入研究，且所有患者均知情同意并簽署知情同意書，該研究通過醫院倫理委員會批準（倫審2021 年第30號）。

1.2 方法 從醫院HIS 系統中提取2018-2020 年3年建檔立卡住院貧困戶患者的診療信息，包括性別、年齡、住院次數、住院天數、疾病診斷、危重、手術、住院總費用和住院分類費用等指標。住院分類費用包括：材料費、床位費、護理費、化驗費、檢查費、麻醉費、手術費、血費、治療費、藥品費和診查費11 項。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以中位數（M）和四分位數間距（IQR）進行描述，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；住院分類費用的因子分析應用主成分分析法，提取特征值大于1的因子，使用最大方差法進行因子旋轉。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 1363 例建檔立卡貧困戶住院患者年齡1～93 歲，中位數63 歲，四分位數間距16 歲；男性748 例，女性615 例；住院日2～159 d，中位數12 d，四分位數間距9 d；住院費用2337～70 031 元，中位數10 482 元，四分位數間距9716 元。住院分類費用占比由高到低依次是藥品費（36.00%）、治療費（14.80%）、材料費（12.90%）、化驗費（12.60%）和檢查費（11.04%）。3 年住院日比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3 年住院總費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中3 年住院分類費用中的化驗費、檢查費、診查費、手術費、藥品費和治療費比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其它分類費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。建檔立卡貧困患者住院日、住院費用和醫保費用均高于同期居民醫?；颊撸≒＜0.05），自付費用低于同期居民醫?；颊撸≒＜0.05），見表2。

表1 建檔立卡貧困戶住院患者住院日及住院費用情況

表2 建檔立卡貧困患者與居?；颊咦≡喝占百M用比較

2.2 住院費用因子分析 對建檔立卡貧困戶住院患者分類費用進行因子分析，KMO 統計量為0.749，Bartlett's 球形檢驗的近似χ2=8006.67，P＜0.05，適合做因子分析。采用主成分分析法提取影響住院費用的公因子，前3 個因子特征值大于1，累積方差貢獻率為66.307%，見表3。碎石圖可見第3 個主成分以后曲線變化比較平坦（圖1），說明提取前3 個公因子比較合適。為更好解釋各個因子實際意義，應用最大化方差正交旋轉進行分析，使各變量在因子上載荷更加明顯，得到旋轉后的因子載荷矩陣見表3；支配住院費用的公因子見表4，其中公因子1 在藥品費、治療費、床位費、護理費和診察費上有較大載荷，定義為藥品和治療因子；公因子2 支配手術費、麻醉費、材料費和血費，定義為手術和材料因子；公因子3 在檢查費和化驗費上載荷最大，定義為檢查化驗因子。

圖1 住院分類費用因子分析碎石圖

表3 因子解釋原有變量總方差

表4 因子載荷矩陣（正交旋轉后）

3 討論

3.1 建檔立卡貧困戶住院患者分類醫療費用情況本研究結果顯示，貧困患者人均住院天數、住院費用和醫保費用均高于同期居?；颊撸c薛秋霽等[7]研究結果類似，可能原因有以下2 個方面：一是各地針對貧困人群的保障政策近幾年才相繼出臺，以往由于自身經濟條件較差，沒有及時就醫，小病拖成大病，治療費用更高[8，9]；二是建檔立卡貧困患者醫療保障水平較高，在各級醫院住院個人年度自付費用差異不明顯，主觀上更愿意在三級醫院就診，分級診療落實效果不佳[10，11]。此外，本研究通過因子分析提取11 項住院分類費用的3 個公因子，結果顯示貧困患者住院費用構成占比前3 名的依次是藥品費、治療費和材料費。第1 個公因子（藥物和治療因子）旋轉后的方差貢獻率為33.31%，占住院總費用的60.06%，其中藥費占比最高，其次是治療費；第2 個公因子（手術和材料因子）旋轉后的方差貢獻率為20.96%，占住院總費用的16.29%，主要是手術使用的高值材料；第3 個公因子（檢查化驗因子）旋轉后的方差貢獻率為12.03%，占住院總費用的23.65%，主要是檢查和化驗費。藥品和治療因子及手術材料因子合計占比達到76.35%，是影響貧困患者住院費用最主要的因素，藥品費、治療費和材料費對公因子貢獻較大，與既往研究一致[12，13]，代表醫務人員勞動價值的的診察費、護理費和手術費等費用占比較低，不利于調動醫務人員的工作積極性，與宋美勤等[14]的研究結果一致。

材料費也是影響貧困患者住院費用的主要因素，主要是住院手術使用的高值材料。在醫療過程中，雖然醫師對治療方案的選擇起主導作用，但針對貧困患者的醫保政策只設置了自付費用限額，未對選用高值材料進行限制，政策的高福利性會誘導部分患者和醫生選用高值材料。化驗費和檢查費對住院費用影響較大，原因可能有以下3 個方面：一是取消藥品加成后，醫院為維持正常運行，通過檢查或化驗補償取消藥品加成后的經濟損失[15，16]；二是部分醫生為了達到藥占比指標要求，開具不必要的檢查或化驗項目以降低藥費比例[17，18]；三是雖然國家推行檢查結果互認工作，但各醫療機構間醫療技術水平參差不齊和患者病情發展變化，目前僅有少數地區醫療機構間開展了檢查結果互認，導致很多時候必須進行重復檢查[19，20]。

3.2 建議 合理設置貧困患者的特殊保障政策：根據建檔立卡貧困患者就診情況和醫療費用合理增長率，確定下一年度醫保額度；合理設置貧困患者報銷起付線，在合理范圍內費用越高報銷比例越高；落實好分級診療和雙向轉診制度，引導貧困患者優先在基層醫療機構就診和康復治療。規范貴重藥品和高值材料的合理使用：醫保部門應加強對醫生使用貴重藥品和高值材料的監管，規范醫療服務行為，在保證質量和療效的前提下，優先使用集中帶量采購的藥品和高值材料。完善醫生薪酬制度：完善醫生績效激勵制度，合理調整手術、護理等體現醫務人員價值的收費標準，提升醫務人員的勞務價值，使其勞動價值得到合理經濟補償，以充分調動醫務人員的工作積極性。降低化驗費和檢查費：對檢查和化驗項目的陽性率、費用比例設置考核指標，避免不合理的檢查和化驗；推進不同等級醫院檢查結果互認制度，建立統一的質量標準和規范化操作規程，盡量減少重復檢查和化驗。