肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉對肩袖損傷患者關(guān)節(jié)功能的影響分析

王 飛

（鄆城縣人民醫(yī)院骨科，山東菏澤 274700）

肩袖作為肩關(guān)節(jié)的重要部位，主要由小圓肌、肩胛下肌、岡下肌與岡上肌組成，一旦出現(xiàn)損傷，可對患者肩關(guān)節(jié)功能造成不利影響。肩袖損傷在中老年群體中有較高的發(fā)病率，已成為成人肩關(guān)節(jié)障礙的重要病因[1-2]。目前臨床對于肩袖損傷多采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其能夠有效修復(fù)患者受損肩袖，改善患者肩功能，但部分患者術(shù)后仍存在肩關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致肩功能恢復(fù)不理想[3-4]。玻璃酸鈉作為廣泛分布于機體的高分子直鏈聚糖，可起到潤滑、保濕等效果，近年來已逐漸用于多種關(guān)節(jié)疾病的治療中，可有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[5]。但玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡治療對肩袖損傷患者肩活動度的改善機制仍需進一步探究。基于此，本次研究選擇80例肩袖損傷患者，對玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用價值展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月就診于鄆城縣人民醫(yī)院的肩袖損傷患者80例，按隨機數(shù)字表法分成研究組和參照組，各40例。研究組中，男、女例數(shù)為23例和17例；年齡40～68歲，平均年齡（52.70±5.50）歲；病程7～36個月，平均病程（21.42±2.63）個月；損傷部位：右側(cè)損傷26例，左側(cè)損傷14例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～30 kg/m2，平均BMI（24.32±2.51）kg/m2。參照組中，男、女例數(shù)為24例和16例；年齡41～69歲，平均年齡（52.75±5.42）歲；病程8～37個月，平均病程（21.54±2.60）個月；損傷部位：右側(cè)損傷27例，左側(cè)損傷13例；BMI為18～31 kg/m2，平均BMI（24.37±2.58）kg/m2。兩組患者一般資料對比（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬對本研究知情同意并簽署同意書。本研究經(jīng)鄆城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標準：①肩袖損傷診斷參照《AAOS肩袖損傷的臨床指南（2010年）》[6]，且影像學(xué)檢查顯示肩袖損傷；②存在肩關(guān)節(jié)功能障礙伴外展肌力減弱；③損傷組織前后徑在50 mm以內(nèi)。排除標準：①不能耐受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；②有精神病史者；③合并骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病者；④合并其他嚴重器官功能不全者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，使患者收縮壓控制在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。將等滲鹽水注入患處關(guān)節(jié)腔內(nèi)。參照組予以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取沙灘椅位，全身麻醉，氣管插管。建立起后側(cè)入路，插入肩關(guān)節(jié)鏡，仔細探查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周圍組織，了解肩袖損傷與關(guān)節(jié)軟骨的具體狀況。隨后建立起前方與外側(cè)入路，建好通路后，清理肩峰下滑囊，使得肩峰下間隙擴大，按照患者肩袖損傷實際狀況實施肩袖復(fù)位操作，使用雙排固定、單排固定或縫線橋雙排技術(shù)縫合肩袖處，術(shù)畢。研究組在此基礎(chǔ)上予以玻璃酸鈉注射治療，術(shù)中，于患側(cè)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射2 mL玻璃酸鈉注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054744，規(guī)格：0.55 mL∶5.5 mg），注射過程中，需充分、緩慢活動關(guān)節(jié)，使玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)均勻分布，術(shù)畢。給予負壓引流，常規(guī)縫合包扎，術(shù)后第2、3周，再次注射1次玻璃酸鈉，保證創(chuàng)口每天消毒，術(shù)后6周內(nèi)，兩組均使用前臂吊帶將患肩固定好，術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①肩關(guān)節(jié)評分：使用Constan-Murley肩關(guān)節(jié)評分（CMS）[7]評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個月的肩關(guān)節(jié)活動功能，評價內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度、日常生活功能、疼痛和力量等，得分100分，評分越低，其肩關(guān)節(jié)功能越差。②疼痛評分：使用視覺模擬評分（VAS）[8]評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個月的肩部疼痛度，滿分10分，評分越高，其疼痛感越強烈。③患側(cè)肩活動度：對兩組患者術(shù)后1、3個月的肩關(guān)節(jié)活動度進行測量，包括外展、前屈和外旋活動度。④炎癥因子：抽取兩組患者外周血3 mL，進行離心（3 500 r/min，15 min），取血清，予以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月的白細胞介素8（IL-8），同時測定C反應(yīng)蛋白（CRP）指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將本研究所有數(shù)據(jù)錄至SPSS 23.0進行分析。本研究均為計數(shù)資料，以（）表示。治療前的數(shù)據(jù)予以獨立樣本t檢驗。治療后的數(shù)據(jù)予以重復(fù)測量統(tǒng)計分析，作一般線性模型進行重復(fù)測量，使用Mauchly球形檢驗，符合球形檢驗的，使用Mauchly的球形度結(jié)果；不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)的，使用Greenhouse-Geisser校正后的結(jié)果。時間點比較為配對t檢驗，組間對應(yīng)比較為獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時段CMS評分比較 CMS評分的時間作用均為顯著性（P＜0.05），行組間對比，結(jié)果顯示：術(shù)前比較，兩組患者的CMS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；行時間點對比，兩組患者均與術(shù)前對比，結(jié)果表明，研究組患者的CMS評分升高開始于術(shù)后1個月（P＜0.05）；參照組患者CMS評分升高開始于術(shù)后1個月，且研究組在術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時，CMS均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 兩組患者不同時段CMS評分比較（分， ）

表1 兩組患者不同時段CMS評分比較（分， ）

注：整體比較為重復(fù)測量方差分析，時間點比較為配對t檢驗，組間對應(yīng)比較為獨立樣本t檢驗。CMS：Constan-Murley肩關(guān)節(jié)評分。

CMS術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月研究組 40 56.76±5.67 76.29±7.20 86.85±8.17參照組 40 56.72±5.60 69.34±6.27 80.90±8.20 F組間/P組間 1.027/0.307 F時間/P時間 5.245/0.001 F交互/P交互 6.737/0.001組別 例數(shù)

圖1 CMS評分的時間因素與分組因素的交互輪曉圖

2.2 兩組患者不同時段VAS評分比較 VAS評分的時間作用均為顯著性（P＜0.05），行組間對比，結(jié)果顯示：術(shù)前比較，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。行時間點對比，兩組患者均與術(shù)前對比，結(jié)果表明，研究組患者VAS評分降低開始于術(shù)后1個月（P＜0.05）；參照組患者VAS評分降低開始于術(shù)后1個月，且研究組患者VAS評分在術(shù)后1個月和術(shù)后3個月均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖2。

表2 兩組患者不同時段VAS評分比較（分， ）

表2 兩組患者不同時段VAS評分比較（分， ）

注：整體比較為重復(fù)測量方差分析，時間點比較為配對t檢驗，組間對應(yīng)比較為獨立樣本t檢驗。VAS：視覺模擬評分。

VAS術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月研究組 40 6.05±1.29 2.27±0.40 1.25±0.23參照組 40 6.12±1.28 2.82±0.46 1.98±0.30 F組間/P組間 1.137/0.405 F時間/P時間 4.678/0.001 F交互/P交互 4.553/0.001組別 例數(shù)

圖2 VAS評分的時間因素與分組因素的交互輪曉圖

2.3 兩組患者患側(cè)肩活動度比較 術(shù)后3個月，兩組患者的患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動度均高于術(shù)后1個月，且研究組術(shù)后1、3個月患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動度高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者患側(cè)肩活動度比較（°， ）

表3 兩組患者患側(cè)肩活動度比較（°， ）

注：與術(shù)后1個月對比，*P＜0.05。

外展 前屈 外旋術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月研究組 40 137.21±8.25 172.21±11.73* 142.93±10.68 171.36±12.11* 48.29±4.06 54.89±5.55*參照組 40 130.02±8.33 165.02±10.15* 134.86±9.70 160.04±11.40* 43.02±4.02 49.21±4.36*t值 3.879 2.932 3.538 4.305 5.834 5.090 P值 ＜0.001 0.004 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者炎癥因子比較 術(shù)前比較，兩組患者的IL-8和CRP指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3個月IL-8和CRP指標均呈降低趨勢，且研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子比較（ ）

表4 兩組患者炎癥因子比較（ ）

注：與術(shù)前對比，*P＜0.05。IL-8：白介素-8；CRP：C反應(yīng)蛋白。

IL-8（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月研究組 4081.02±8.8242.70±4.25*8.01±1.514.21±0.72*參照組 4081.15±8.7455.02±5.63*8.12±1.54 5.35±0.83*t值 0.066 11.046 0.323 6.562 P值 0.947 0.000 0.748 0.000組別 例數(shù)

3 討論

肩袖損傷多由運動、撞擊等作用于肩關(guān)節(jié)，誘發(fā)袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)受損所致，是臨床多發(fā)病，可引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能喪失，且隨著人們生活方式的改變，肩袖損傷的發(fā)病率有所增加，所以，加強肩袖損傷的治療顯得尤為重要[9-10]。手術(shù)是該疾病的常用治療方式，其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、出血少、見效快等優(yōu)勢，可明顯減輕患者術(shù)后的疼痛感，提高肩關(guān)節(jié)活動能力，但該術(shù)式僅可縫合撕裂損傷的肩袖，術(shù)后損傷部位仍存在較強的疼痛[11]。因此，如何減輕術(shù)后肩部疼痛，改善肩功能成為臨床關(guān)注的問題。

玻璃酸鈉是一種葡聚糖醛酸，其作為高分子多糖體生物材料，廣泛分布于羊水、胎盤、關(guān)節(jié)軟骨、晶狀體和皮膚真皮層等組織。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，具有保護關(guān)節(jié)軟骨與潤滑的作用，有利于減輕患者的關(guān)節(jié)摩擦，改善肩關(guān)節(jié)活動功能；同時玻璃酸鈉可為滑液與軟骨的修復(fù)提供一定的營養(yǎng)，抑制軟骨表面的變性變化，幫助其自我修復(fù)，增強潤滑功能，有利于緩解關(guān)節(jié)粘連與疼痛，促進關(guān)節(jié)功能的術(shù)后恢復(fù)[12]。石磊等[13]的研究顯示，關(guān)節(jié)腔注射與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均可有效減輕疼痛感，增加肩關(guān)節(jié)活動范圍。本次研究發(fā)現(xiàn)，整體分析可知，CMS評分、VAS評分的時間作用均有顯著性（P＜0.05），行組間對比，結(jié)果顯示：術(shù)前比較，兩組患者的CMS評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；術(shù)后兩組患者的CMS評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前對比，結(jié)果表明，兩組患者的CMS評分升高和VAS評分降低，均開始于術(shù)后1個月（P＜0.05），研究組效果優(yōu)于參照組。這提示玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡治療，有利于改善肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)活動功能，緩解手術(shù)疼痛，療效顯著。分析其原因可能為，在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中與術(shù)后第2、3周，于肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉，其可黏附在肩關(guān)節(jié)腔組織表面，產(chǎn)生良好的保濕、潤滑效果，能夠有效防止炎癥遞質(zhì)在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴散，進而緩解機體炎癥反應(yīng)，促進肩關(guān)節(jié)活動功能改善，同時有利于降低感覺纖維的興奮性與滑膜疼痛閥，緩解疼痛程度。龔時國等[14]的研究認為，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉、倍他米松治療可有效改善肩袖損傷患者患側(cè)肩活動度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，兩組患者的患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動度均高于術(shù)后1個月，且研究組術(shù)后1、3個月患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動度高于參照組（P＜0.05），提示肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)合玻璃酸鈉治療可明顯改善肩袖損傷患者的患側(cè)肩活動度。分析其原因可能為，在肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，可為肌腱提供有利的修復(fù)條件，促進肩袖損傷的愈合，特別是有利于刺激I型、IV型膠原蛋白合成，進而促進肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)。

IL-8作為趨化因子家族的細胞因子，其水平升高，代表患者炎癥反應(yīng)加重；CRP是人體受到組織損傷或細菌入侵時血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，其水平升高，代表患者出現(xiàn)炎性病變，肩袖損傷可引起機體IL-8和CRP等炎癥因子增多[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3個月IL-8和CRP指標均呈降低趨勢，且研究組低于參照組（P＜0.05），表明玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡治療能夠減輕局部創(chuàng)傷造成的炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷可刺激炎癥因子持續(xù)高表達，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性，在肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，有利于減少炎癥遞質(zhì)在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴散，使得手術(shù)創(chuàng)口的病原菌數(shù)量明顯減少，機體炎癥得到控制，IL-8和CRP便隨之降低。

綜上所述，在肩袖損傷治療中，肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)合玻璃酸鈉的療效顯著，有利于降低機體炎癥因子水平，緩解術(shù)后疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，可推廣應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處，如研究時間較短，不能對肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)合玻璃酸鈉的長期療效做出判斷，因此，臨床可開展長期、高質(zhì)量的研究，以進一步提高研究結(jié)果的準確性。