中西醫結合防治乙肝病毒攜帶者產后出血的臨床分析*

賀小麗 湯小青 曾良 鄒華英 宋嬌

（江西省萍鄉市湘東區人民醫院 萍鄉337016）

我國是乙肝流行的高發區，其中孕產婦HBsAg陽性率為11.2%～12.5%，我國每年約有孕婦648萬，按上述攜帶率計算，每年有72～80萬名孕婦攜帶HBV。妊娠合并乙肝病毒攜帶者妊娠后期，因孕婦細胞免疫功能改變，免疫反應劇烈，受感染的肝細胞數目增多，易致肝細胞壞死而發生凝血功能障礙，產后出血率較高。這些孕婦的孕期保健和安全值得關注[1]。我院2010年1月開始以口服芪根杜仲散聯合卡孕栓防治乙肝病毒攜帶者產后出血，取得了很好的效果，大大減少了產后出血率。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年1月～2013年6月萍鄉市湘東區人民醫院產科住院分娩的乙肝病毒攜帶產婦206例，均無其他產科合并癥，年齡18～36歲，血色素 ＞100 g/L，血小板 ＞100×109/L，凝血四項正常，均為順產，新生兒體重2.6～3.8 kg，初產婦128例，經產婦78例，隨機分成研究組和對照組。所有病例產后均無胎盤粘連、植入及產道裂傷。

1.2 治療方法 研究組120例，孕36周產檢時查肝功能、凝血四項無異常，予芪根杜仲散煎服，每日1劑，煎至水開后20 min，熬兩次混勻后，分兩次服，連服至臨產前，再復查凝血四項，胎兒娩出后立即舌下含服卡孕栓（國藥準字H10800007）1.0 mg；對照組86例，孕期不用藥物，臨產前檢查肝功能、凝血四項，胎兒娩出后立即舌下含服卡孕栓1.0 mg。芪根杜仲散：黃芪20 g、杜仲10 g、板藍根30 g。加減：若有牙齦出血等出血傾向，加用白茅根20 g、旱蓮草10～12 g；若脾虛、體弱、食欲不振、大便溏稀，加白術10～12 g健脾益氣安胎。

1.3 觀察指標

1.3.1 產后2 h出血量判定 即胎盤娩出出血量和產后2 h出血量之和為產后出血總量。采用稱重法：將浸血的產單、紗布重量減去敷料標準重量，按血比重為1.05 g/mL計算產后2 h出血的毫升數。

1.3.2 凝血四項測定 日本Sysmex公司的CA-1500全自動血凝儀、配套試劑及質控品，靜脈采血，1.8 mL注入含0.2 mL枸櫞酸鈉真空管內，立即輕輕顛倒混勻，2 mL注入無抗凝劑的真空管。所有檢測均在采血后2 h內完成。

1.3.3 第二產程時間 以分鐘為單位記錄。

1.3.4 陰道血性惡露干凈時間 產后2、4、8 d電話隨訪，42 d均返院復查。

1.4 統計學處理 應用SPSS12.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±S)表示，采用u檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組產后2 h陰道出血量比較有顯著性差異（P＜0.01），第二產程時間、產褥期陰道血性惡露時間無明顯差異。見表1。研究組中藥治療前后、對照組凝血功能比較無明顯差異。見表2。研究組應用芪根杜仲散聯合卡孕栓治療120例，隨訪42 d，均未發生產后出血。

表1 兩組出血量、第二產程時間、血性惡露時間比較 (±S)

表1 兩組出血量、第二產程時間、血性惡露時間比較 (±S)

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表2 研究組中藥治療前后、對照組凝血功能比較 (±S) s

表2 研究組中藥治療前后、對照組凝血功能比較 (±S) s

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3 討論

產后出血是產科臨床常見的嚴重并發癥，其發病急、變化快，是導致產婦死亡的首要原因。產后出血約80%是發生在產后2 h內。因各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血因子缺乏，可造成嚴重的產后出血[2]。乙肝病毒攜帶者多出現產后出血的機制思考：凝血是凝血因子相繼酶解激活的過程，最后是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成。然而凝血酶原和纖維蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等均由肝臟合成。妊娠合并乙肝病毒攜帶者妊娠后期，因孕婦細胞免疫功能改變，免疫反應劇烈，受感染的肝細胞數目增多，易致肝細胞壞死，倘若肝臟受到嚴重損害，即使有足量的維生素K也不能合成凝血酶原而發生凝血功能障礙，產后出血率較高[3]。中醫學根據其臨床表現，結合臟腑、經脈、病因學說，認為乙肝病毒主要的感染病位在肝膽，病因為熱毒蘊結，橫克脾胃，主要病機是正虛邪實，其臨床癥狀以整體氣虛和肝、膽、脾、胃功能異常為主[4]。疾病日久發展，出現氣虛，氣虛則不攝血，脾虛則統攝血液功能下降，血熱則迫血妄行，血瘀則新血血流受阻，最終出現產后出血。芪根杜仲散以黃芪益氣固表，杜仲益氣攝血、補肝腎、固沖任，板藍根清熱、涼血、解毒（抗病毒）而不致熱傷脈絡、迫血妄形，從而達到止血目的。

分娩時子宮肌肉收縮的動力來自于內源性催產素和前列腺素的釋放。前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復合體，并將鈣離子攜帶入細胞內。進入肌細胞內的鈣離子與肌動蛋白、肌球蛋白結合，引起子宮收縮與縮腹，對宮壁上的血管起壓迫止血作用。卡孕栓是人工合成的前列腺素F2a衍生物，對子宮平滑肌有明顯的興奮作用，一般在5 min內即對子宮產生興奮作用，且持續60 min。

綜上所述，芪根杜仲散既有抗病毒、調節免疫功能，又有保護肝臟、恢復凝血功能的作用。聯合卡孕栓促進子宮收縮，預防妊娠合并乙肝病毒攜帶者產后出血效果顯著。此方法操作簡便安全，基本上無副作用，藥物費用低，臨床上值得推廣應用。

[1]任擁軍,郭春霞,陳文秀,等.抗病毒治療乙肝病毒攜帶者產后出血觀察[J].河北醫藥,2011,33(18):2 807

[2]黃醒華.防治產后出血仍然是產科的熱點議題[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2):85-87

[3]程宏水.肝炎的診斷及防治[M].北京:金盾出版社,2006.14

[4]駱抗先.乙型肝炎基礎和臨床[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2001.22