腹股溝疝合并精索脂肪瘤診治分析

羅志鋼 湯厚闊 張思東 范育林

精索脂肪瘤是指精索結構中的脂肪瘤或脂肪垂[1]。也有文獻稱之為精索脂肪異常[2]、精索脂肪疝[3]、精索脂肪肉瘤[4-5]。精索脂肪瘤通常在腹股溝疝手術中發現，且在手術中一旦發現，應盡可能切除，否則易造成疝的復發[6]。目前，臨床對此疾病的研究主要在概念和發病機制的討論中，而對于手術處理方法報道較少，現有的專家共識和指南也沒有統一規范。為此，本文對在開放腹股溝疝修補術中發現的24例腹股溝疝合并精索脂肪瘤患者的臨床資料進行回顧分析，探討精索脂肪瘤的解剖特點及手術技巧，旨為臨床提高對該病的認識及手術治療效果提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2021年7月合肥市第三人民醫院收治的116例行開放腹股溝疝修補手術中發現的24例合并精索脂肪瘤的患者為研究對象。24例患者中，年齡23～84歲；腹股溝疝病程1～16個月，平均(8.90±2.89)個月；腹股溝斜疝 21 例，褲襠疝1例，復發疝1例，直疝1例；左側疝8例，右側疝 16 例。病例納入標準：所有患者均符合成人腹股溝疝診療指南(2018年版)[7]中腹股溝疝的診斷標準，脂肪瘤符合《外科學》[8]關于脂肪瘤描述。患者均為男性，且接受了開放性腹股溝無張力疝修補手術。排除標準：與精索無關的腹股溝區皮下脂肪瘤和孤立存在于精索的真性脂肪瘤和脂肪肉瘤。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或氣管內全麻，腹壁前入路，切開腹外斜腱膜，從內環口至恥骨結節游離精索，測量精索直徑，顯露內環口及腹股溝管后壁，測量內環口直徑。打開精索內筋膜，尋找疝囊和/或精索脂肪瘤。精索脂肪瘤位于精索內筋膜內側，呈狹長瘤狀增生的脂肪組織。如發現精索脂肪瘤，將精索脂肪瘤游離到內環口以上水平切斷，再將斷端連同其內的血管結扎。疝囊高位游離，直接翻轉或橫斷后翻轉至腹膜外。然后修補內環口，將補片放置在腹股溝管后壁行無張力疝修補術。切下的脂肪組織送病理檢查。

2 結果

本組116例行開放性腹股溝疝修補術的腹股溝疝患者，術中發現24例(20.7%)合并精索脂肪瘤，均在術中切除。術后無一例并發癥發生，電話隨訪半年無一例腹股溝疝復發。24例患者中，測量精索直徑平均為2.8 cm，內環口擴大，平均為3.5 cm。24例患者Nyhus 分型：Ⅰ型2例(8.3%)，Ⅱ、Ⅲ型21 例(87.5%)， Ⅳ型1例(4.2%)。精索脂肪瘤均位于精索內筋膜內側，呈狹長瘤狀增生的脂肪組織，在精索內延伸，陰囊端有完整包膜，有彈性，在內環處狹窄呈蒂樣，與腹膜外脂肪延續。切除的精索脂肪瘤長度2.8 cm～6.5 cm。術后病理：血管脂肪瘤1例，纖維脂肪瘤6例，脂肪瘤17例。

3 典型病例

患者男性，62歲，系“右側腹股溝區可復性包塊1年余”入院。查體：站立位右側腹股溝區可觸及7 cm×3 cm大小腫物，質軟，無壓痛，未墜入陰囊，可回納腹腔，指壓內環口，囑咳嗽，指尖有沖擊感，包塊不復出。平臥位右腹股溝區充實感。陰囊透光試驗陰性。彩超：右側腹股溝區見大小約31 mm×11 mm偏強回聲，內部回聲不均勻，輪廓尚規則，似與腹腔相通(圖1)。在硬膜外復合靜脈麻醉下對患者行腹股溝無張力疝修補術：取右側腹股溝管中點上方2 cm至右恥骨結節連線作斜切口約6 cm，依次切開皮膚、皮下筋膜，切開腹外斜肌腱膜及外環，分離顯露腹股溝韌帶、恥骨結節、聯合肌腱，保護髂腹下神經、髂腹股溝神經。切開提睪肌，自內環口至恥骨結節游離精索，打開精索內筋膜，于精索內上方找到疝囊，約有7 cm×3 cm大小，橫斷后遠端曠置，近端高位分離至內環口。內環口約有3.5 cm大小，精索直徑2.8 cm。可見精索內淡黃色脂肪瘤，大小2.5 cm×5 cm(圖2)，游離精索脂肪瘤至內環口以上水平切除，近端結扎。修補內環口，置入強生超普疝修補片平鋪于精索后方腹股溝管后壁，邊緣分別固定于髂恥束，弓狀腱膜緣。

注：患者右側腹股溝區緊貼精索見一實性高回聲包塊，邊界尚清晰，內部回聲不均勻(箭頭示)。

注：術中游離精索脂肪瘤至內環口水平(黑色箭頭示)，近端疝囊(白色箭頭示)。

4 討論

目前，有關股溝疝合并精索脂肪瘤的文獻，主要是探討其發病率和發病機制，總結其臨床診治分析的文獻少有報道[9-12]，本文對腹股溝疝術中發現的精索脂肪瘤的診斷及手術技巧進行分析總結，對臨床提高對本病的認識及手術效果具有重要意義。

腹股溝疝通常通過典型的臨床癥狀和體征即可確診，所以對此類患者往往忽視術前腹股溝區的影像學檢查，導致部分患者術前遺漏合并精索脂肪瘤的診斷。本組僅部分病例在術前進行了彩超檢查，有精索脂肪瘤的患者超聲顯示偏強回聲，手術中均證實為精索脂肪瘤。研究[13-14]顯示在腹股溝疝手術前常規彩超的鑒別診斷價值較高，術前彩超可以提示精索脂肪異常和精索脂肪瘤，并有助于術前確定手術方案。筆者建議對臨床診斷的腹股溝疝患者，常規進行影像學檢查，包括腹股溝區彩超或者下腹部CT掃描。還要和影像科室醫生溝通，統一精索脂肪瘤的診斷標準。

本組資料顯示，腹股溝疝合并精索脂肪瘤的發生率為20.7%。這與Nasr等[12]的報道結果類似。精索脂肪瘤常見于BMI偏高，站立位腹部脂肪堆積明顯的患者[15]。術中解剖脂肪瘤發現，精索脂肪瘤均在內環與腹膜外脂肪相連，在精索內下移，造成內環口明顯擴大。本組24例患者，與無合并精索脂肪瘤的患者病人比較，其精索直徑、內環口直徑明顯增大，這導致本組患者87.5%(21/24)Nyhus分型為Ⅱ型、Ⅲ型。精索脂肪瘤可以造成精索直徑的擴大，從而造成內環口的擴大，這種現象可能是疝形成初期的狀態，或者在疝的形成過程中有促進作用。而擴大的內環口又反過來促進腹膜后脂肪組織的下移，并進一步形成精索脂肪瘤。體現了精索脂肪瘤與腹股溝疝相互作用、互為因果的關系。如果精索脂肪瘤不切除，會影響內環口的修補，術后腹股溝區臃腫感，甚至直接導致疝的復發。本組24例患者術后病理均為正常脂肪組織，說明精索脂肪瘤與腹膜外脂肪同源，支持腹膜外脂肪經內環向下移動并形成精索脂肪瘤的觀點。

在開放腹股溝疝修補術中，手術者只要有精索脂瘤的概念，不難發現精索脂肪瘤的存在。有精索脂肪瘤的患者，通常精索比較粗大，內環口擴張明顯。在游離精索解剖內環的過程中，會發現位于精索內筋膜內淡黃色略有張力的瘤狀增生物，與精索的色差大于疝囊與精索的色差，常常先于疝囊被辨別出來。手術可以先游離疝囊，也可以先游離精索脂肪瘤，游離到內環口處分別處理。因為修補內環是成人腹股溝疝重要的環節，異常增生的脂肪組織需要在精索內完整游離至內環口以上水平，然后橫斷切除，斷端還納腹膜外腔，斷端因有滋養血管，需要妥善結扎，然后妥善修補內環。因為無法明確脂肪瘤病理類型，也避免術后精索臃腫感誤認為疝復發，所以需要在內環口以外完整游離切除精索脂肪瘤，標本送檢病理。

目前，隨著微創技術的普及，腹腔鏡疝修補手術因具有創傷小、恢復快等諸多優點，有逐漸替代開放手術的趨勢。但由于腹腔鏡是從腹腔內、內環口上方觀察疝囊，并不易觀察到位于腹股溝管內的精索脂肪瘤而忽視它的存在。如果忽略精索脂肪瘤的存在，會使補片放置在精索脂肪瘤的后方，遠期引起疝的復發。因此，術前借助超聲等方法提前診斷出精索脂肪瘤非常重要。對于合并比較巨大的精索脂肪瘤，筆者認為選擇開放手術更為妥當。

綜上所述，腹股溝疝合并精索脂肪瘤有較高的發生率。術前彩超可以發現精索脂肪瘤，并對治療方案的選擇有指導意義。腹股溝疝患者如術前未進行腹股溝區彩超等影像學檢查，通常在腹股溝疝修補手術中發現精索脂肪瘤。術中完整游離精索脂肪瘤，在內環口以上水平切除有較好的療效。