姐弟間成人活體肝移植1例

胡靜榮 張 玲 耿小平 趙紅川 馬桂月 余孝俊

1 病例資料

肝移植供體，女性，36歲，身高160 cm，體質量50 kg，血型A型，系肝移植受體同父同母的姐姐，體健，已婚，育一孩，既往無手術史、住院史,無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病。肝移植受體，男性，32歲，身高169 cm，體質量65 kg，血型A型，體檢發現乙型肝炎13年余，予以干擾素+拉米夫定抗病毒治療，規律治療1年半后乙肝表面抗原轉陰，遂停用抗病毒藥物，后未規律復查。2021年11月1日肝移植受體無明顯誘因下出現右上腹痛，腹部增強CT提示肝臟多發占位，考慮肝細胞肝癌、肝硬化、脾功能亢進、胃底靜脈曲張、膽囊炎。實驗室檢查：凝血酶原時間(prothrombin time ，PT)15.6 s，甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)15.1 ng/mL，乙肝表面抗原陽性，病毒定量108 copies/mL。肝功能Child分級B級，術前診斷為多發性肝細胞癌、乙肝后肝硬化失代償期、門靜脈高壓伴食管靜脈曲張、膽囊炎、脾功能亢進、腹水。肝移植受體明確診斷后予侖伐替尼+信迪麗單抗行靶向免疫治療，于2021年11月5日入住我科行肝移植術前評估，期間于11月12日行肝動脈栓塞化療術，經肝移植供體、受體肝臟增強CT三維重建評估，供肝體積1 279.15 mL，供體與標準肝體積比為48.41 %,供肝與受體體質量比值(graft to recipient weight ratio，GRWR )為0.96%，略大于GRWR臨界值0.8%。經進一步細化評估和二級倫理委員會審批同意，按照術前規劃，肝移植供體于2021年12月13日行不包含肝中靜脈右半供肝切取術+膽囊切除術，術后未發生腹腔出血、肺部感染、小肝綜合征等手術相關并發癥，恢復順利，于2021年12月24日(術后第11天)康復出院。同時肝移植受體行病肝切除+親屬活體右半肝供肝改良背馱式肝移植+脾動脈結扎術，術中見腹盆腔黃色澄清腹水500 mL，肝臟呈中度小結節樣硬化改變，肝左葉及右葉可見多發質硬腫物，包膜尚完整，最大5 cm×5 cm，脾臟重度腫大，膽囊水腫伴增大，呈慢性炎癥改變，門靜脈主干及左右分支未捫及明顯癌栓，符合美國加州洛杉磯分校肝癌肝移植標準。術中出血400 mL，無肝期62 min，輸新鮮冰凍血漿800 mL，血小板1個治療量。予術后14 h順利拔除氣管插管，術后75 h從外科ICU轉回移植病房。抗生素方案為亞胺培南西司他丁靜滴8小時/次，連用5天；頭孢哌酮舒巴坦靜滴8小時/次，連用6天；拉氧頭孢靜滴2次/天，連用5天；經多次血、尿、痰及引流液培養均未見致病菌。術后早期采用他克莫司+糖皮質激素二聯免疫抑制方案，他克莫司血藥濃度維持在5.5～10.8 ng/mL，保持在理想水平。肝移植受體術后恢復順利，于2021年12月31日(術后第18天)康復出院。術后1周，增強CT評估肝移植受體供肝再生62.8%，肝移植供體殘肝再生53.8%，均增生滿意，肝功能逐漸恢復正常，均無小肝綜合征表現，肝移植受體未出現急性排斥反應等并發癥。居家期間肝移植受體抗排斥方案為他克莫司聯合西羅莫司加五酯膠囊口服，他克莫司血藥濃度維持在6.9～15.8 ng/mL，西羅莫司濃度為6.8～10 ng/mL，抗乙肝病毒方案為恩替卡韋0.5 mg口服，1次/天，抗凝方案為阿司匹林腸溶片100 mg口服,1次/天，乙肝表面抗原陰性，術后一月復查AFP恢復正常水平。受體術后4月余出現膽管狹窄，總膽紅素54.2 mmol/L,谷丙轉氨酶118 U/L，谷草轉氨酶94 U/L，γ-谷氨酰轉移酶507 U/L，行內窺鏡逆行胰膽管造影治療一周后,肝功能指標均恢復正常。截至術后5月余，肝移植供體、受體血生化指標提示肝功能良好。

2 討論

肝癌合并肝硬化是肝移植的主要適應證之一[1]。親屬活體肝移植的開展有效地緩解了供肝不足的局面。肝移植術后急性排斥反應發生高峰期是術后1周左右。常見的抗排斥藥物他克莫司在進食中等程度的脂肪餐后服用，可導致其生物利用率下降，因此必須空腹或餐前1小時或餐后2～3小時服用。為提高他克莫司藥物濃度谷值監測的準確性，實施“三固定原則”的管理，即固定時間采血、固定時間服藥、固定時間進食[2]。同時，指導患者避免食用柚子、葡萄汁、茶、人參等影響免疫抑制劑血藥濃度的食物。

肝移植術后一個月內為肺部感染的高發期，其中術后7天內感染發生率達70%[3]。本案例機械通氣期間實施密閉式吸痰；開展“喚醒護理”，盡早脫機減少ICU入住時間；過渡期高流量氧療儀呼吸支持；通過震動排痰儀，呼吸鍛煉閥的使用，達到輔助排痰的目的；保護性隔離防控措施落實等，成功預防了肝移植供、受體肺部感染的發生。

小肝綜合征通常發生在GRWR<0.8%或供肝體積與受者標準肝體積比<40% 的情況下[4]。術后對于肝移植供、受體小肝綜合征的觀察尤為重要。在常規護理的基礎上，采用自制的“姐弟肝移植術后觀察單”置于床頭，詳細記錄生命體征、主訴、出入量明細、檢查結果、活動量、睡眠等情況，供醫護晨會討論；采用自制的測量瓶，精準監測每班引流情況。本案例術后1周，增強CT評估供肝再生62.8%，殘肝再生53.8%。

親屬成人間活體肝移植是常規肝移植手術的延伸。將快速康復理念用于肝移植供體、受體康復中，可減輕患者心理、生理應激反應，降低住院時間和費用，實現加速康復。如有效鎮痛、運動方案的制定、早期腸內營養的實施等。出院后早期居家期間，科室個案護士負責追蹤肝移植供、受體居家康復情況，新冠疫情期間使用微信群、電話進行溝通。