神經肌肉電刺激聯合Rood技術對腦卒中軟癱期患者上肢功能的影響

徐雪迪 徐雪梅 陳和木 趙 凱 劉 奔 陳 巖 王古月 高曉平

腦卒中發生后，約30%的患者會出現運動功能障礙[1]。腦卒中導致上運動神經元受損，早期患者處于軟癱期，常表現為肌張力和腱反射消失、肌肉萎縮[2]、無主動運動。軟癱期的自然恢復時間一般是1個月，Bobath理論[3]認為，這1個月治療的關鍵是抑制痙攣和連帶運動模式、誘導患者以正確的方式主動運動，部分患者會迅速出現肌張力增高和運動，渡過軟癱期。但仍有部分患者在1個月后甚至更長時間仍處于軟癱狀態[4]，軟癱期越長，患者的功能恢復預后越慢越差，因此，對于這部分軟癱期超過1個月的患者，依據Brunnstrom理論[3]，中樞神經系統損傷后，應該在恢復的早期階段，利用聯合反應-共同運動等恢復階段必然經歷的異常運動模式，來促進患者進行獨立運動。

神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)廣泛應用于腦卒中患者，它利用低頻脈沖電流刺激神經和肌肉，激活感覺和運動神經，減輕疼痛，促進神經功能恢復和中樞性癱瘓的肌肉收縮，抑制異常的運動模式，改善肌力和運動控制能力[5-6]。Rood技術通過輸入多種感覺刺激，增加興奮性感覺神經傳導，誘發患者主動運動、改善肌張力、提高運動功能[7]。現改變傳統的刺激上肢伸肌以預防形成異常屈肌痙攣模式的方法，將NMES和Rood技術先后作用于容易產生運動的屈肌群，探索二者聯合治療對患者運動功能的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2021年6月在安醫大一附院康復科住院的腦卒中軟癱期患者60例，采用隨機數字表法分為對照組、NMES組和聯合組，各20例，所有患者在治療過程中均無明顯不良反應，研究經醫院倫理委員會的批準。3組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》腦出血或腦梗死診斷標準[8]，并經頭顱CT或MRI證實；②首次發病，病程≥30天，年齡20～70歲且無感覺障礙；③患側上肢軟癱，屈肘肌張力0級；④簡易精神狀態(mini-mental state examination, MMSE)評分≥23分；⑤簽署知情同意書。排除標準：①既往有腦卒中、腦外傷等病史；②合并有偏盲、偏側忽略及嚴重的骨關節、心、肝、腎等疾病；③治療期間，病情加重或腦卒中再次發作。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規治療：上下肢手搖車、腳踏車，患肢氣壓，上肢機器人，均20分/次，2次/天。偏癱肢體綜合(偏綜)訓練：被動活動各關節、引導患者主動運動，40分/次，1次/天；作業治療結合日常活動進行，20分/次，1次/天。言語治療依據患者功能情況而定。假NMES治療：采用龍之杰廠家生產的型號為LGT-2320D的NMES儀，電極片沿屈肘肌肌纖維走形的方向貼附，刺激頻率為50 Hz，通斷電為3∶1，波升波降比為1∶1，刺激電流調節為0 mA，20分/次，2次/天。

1.3.2 NMES組 在對照組治療的基礎上，電刺激的電流調節為患者能夠耐受且肉眼可見肌肉收縮為宜，一般為20～35 mA。

1.3.3 聯合組 在NMES組治療基礎上，采用Rood技術刺激屈肘肌對應的脊髓節段皮區的各種感覺(Rood技術在NMES治療之后進行)：①冰毛刷從上肢肘部沿著屈肘肌一直刷至肩前部，一次3～5 s，重復進行2 min；②在肱二頭肌肌腱的附著點處按摩加壓刺激1 min；③快速叩擊屈肘肌肌腹，約每秒3次，同時言語引導患者主動做屈肘動作，重復進行2 min；以上治療重復進行3次。本組患者常規的偏綜訓練25 min，Rood技術15 min，共40分/次，1次/天。

以上所有治療均5天/周，連續進行4周，休息期間患者在安全的情況下自主鍛煉，治療師不做安排。

1.4 療效評估

1.4.1 肌張力評估 治療4周后觀察3組患者的肌張力指標，采用改良Ashworth分級量表[9](modified Ashworth scale, MAS)評估，此量表應用廣泛，信度和效度較高(Kendall′s tau-b=0.621～0.862)[10]，有0、1、1+、2、3、4級共6個級別，分別轉化成0～5分，分值越高，則肌張力越高，痙攣程度越嚴重。

1.4.2 運動功能評估 治療4周后觀察3組患者的運動功能指標，采用簡化的Fugl-Meyer運動功能評估量表(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)，取上肢肩肘部的評分(本次研究的重點是肩肘部，而腕手動作較精細，恢復一般慢于肩肘功能，且很多患者手長期處于軟癱狀態，是康復治療的難點[11])，最低0分，最高36分，分數的高低與運動功能成正比。

1.4.3 肌肉激活程度評估 評估治療前、治療4周后觀察3組患者的肌肉激活程度指標，采用表面肌電(surface electromyography, sEMG)評估，由同1名經驗豐富的康復治療師采用上海諾誠電器生產的型號為MyoMove-Eow的sEMG儀，統一配置一次性表面電極片，提前告知患者整個測試程序。室溫24℃，患者仰臥放松位，測試前用75%酒精擦拭患側屈肘肌處皮膚，沿肌纖維走形的方向間距1 cm貼敷電極片；囑患者用力屈肘，緩慢放松，重復多次。待肌電基線平穩后開始記錄，采用sEMG儀的標準模式進行分析，記錄平均肌電值(average electromyography, AEMG)，測量3次，取均值為最終結果。AEMG是sEMG中時域分析的指標，可用來評估肌肉的活動或激活程度[12]。

2 結果

2.1 MAS分級比較 治療4周后，3組患者MAS分級組間比較，差異有統計學意義(P=0.008)；NMES組MAS分級與對照組比較，差異無統計學意義(P=0.486)，聯合組MAS分級與NMES組比較，差異無統計學意義(P=0.327)，聯合組MAS分級與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.0167)。見表2。

表2 3組患者MAS分級比較

2.2 FMA評分比較 治療4周后，3組患者FMA評分組間比較，差異有統計學意義(P<0.001)；NMES組FMA評分與對照組比較，差異無統計學意義(P=0.277)，聯合組較NMES組、聯合組較對照組FMA評分比較，差異均有統計學意義(P<0.0167)。見表3。

表3 3組患者肩肘FMA評分比較分)

2.3 AEMG值比較 治療前，3組患者AEMG值組間差異無統計學意義(P=0.612)；3組患者AEMG值治療前后差值組間比較，差異有統計學意義(P<0.001)；組間AEMG值兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.0167)。見表4。

表4 3組患者屈肘肌AEMG比較

3 討論

人體上肢功能占全身功能的60%以上，在腦卒中發病后3～6個月內，仍有超過一半的患者存在上肢問題，這給患者、家屬造成嚴重的影響[13-14]。NMES在改善肌肉周圍的筋膜環境方面效果不佳，會限制肌梭運動，影響功能恢復[15]，且長期NMES治療可能會損傷表面皮膚、影響血壓調節等[16]。Rood技術促通感覺神經，聯合其他技術治療，共同改善感覺運動功能。NMES激活肌肉、促進肌肉主動收縮運動，補充了Rood技術以感覺刺激為主的不足；Rood技術反復的感覺刺激，與運動相輔相成，協同NMES，累積治療效果，縮短療程，減輕NMES對皮膚的損害；此外，Rood技術精準的口令指導，能調動患者的積極性，易誘發出功能性動作。

NMES聯合Rood技術組患者的MAS分級、FMA評分及AEMG值差值較NMES組和對照組改善更明顯，說明兩者聯合在誘發肌肉張力、提高肌肉激活程度和肢體的運動功能方面效果更佳。同時兩者聯合方法簡單、經濟實用。NMES利用低頻電刺激、激活屈肘肌纖維，促進肌肉收縮運動，結合Rood療法中的感覺輸入，感覺功能和運動功能協同，增強大腦皮質的興奮性和神經傳導沖動的能力，快速募集肌纖維放電的頻率、促通更多的神經元以及肌梭產生運動，肌張力和主動運動出現，從而更好的改善上肢的運動功能，縮短療程。這與鄭若楠[17]等結果一致。

NMES可以改善循環、消除水腫，改善神經缺損癥狀和神經傳導功能，促進肌肉興奮收縮、誘發主動運動[18]；此外，可以同時作用于外周和中樞神經，通過外周反復刺激，促進肌肉主動收縮，興奮高級運動中樞，重組功能性皮質，促進運動再學習[19-20]。此外，患側肢體重復性Rood感覺刺激，可以激活受損腦區，促進神經重塑和大腦功能重組，經γ和α運動神經元傳導，激活肌肉，進而促進肌張力的產生和主動運動的出現。同時增加肌力、提高關節穩定性和功能[21]。

綜上所述，NMES聯合Rood技術可以更好的激活肌肉，促進肌張力出現，改善上肢的運動功能，縮短療程。然而此項研究樣本量有限且無后續隨訪；對病程1個月以內的患者沒有做相關研究。故今后的臨床工作中應納入更多的患者，隨訪治療效果的維持情況；分開觀察聯合治療對不同病程患者的效果。但NMES聯合Rood技術簡單易學、不需要特殊場地和昂貴的器材，建議臨床推廣使用。