老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄的相關危險因素的Logistic回歸分析

翟宇露，楊玉霞，陳艷菲

髖關節(jié)置換術是臨床治療髖關節(jié)病癥的常用措施，但由于老年病人多合并不同基礎疾病，對手術及麻醉耐受性較差，因此術后極易引發(fā)疼痛、譫妄等多種并發(fā)癥[1]。相關研究表明，譫妄發(fā)病率為5%～61%[2]。譫妄臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈恐懼感、感知障礙、恐怖性幻覺等，不僅會延緩病人術后康復進程，加重醫(yī)護人員工作負擔，還會增加壓瘡、血栓等不良事件發(fā)生風險，威脅病人生命安全[3-5]。因此，臨床應盡早明確老年髖關節(jié)置換術后譫妄的相關因素，并制定針對性防治措施，以降低術后譫妄發(fā)生風險，促進病人病情康復。本研究選取我院老年髖關節(jié)置換術后病人389例，旨在探討術后譫妄的相關危險因素。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年9月—2021年10月我院接受髖關節(jié)置換病人389例為研究對象，按術后是否發(fā)生譫妄分為譫妄組(n=97)和非譫妄組(n=292)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。納入標準：均已行髖關節(jié)置換術；年齡>60歲；病例資料完整；病人及近親屬知情，簽署同意書。排除標準：伴有嚴重精神疾病；依從性差；凝血功能障礙；術前譫妄及意識混亂；伴有語言、聽力障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料問卷：自行設計，收集病人資料，包括心臟疾病、癡呆史、麻醉方式、年齡、高血壓、酗酒史、性別、疾病類型、糖尿病、夜間平均睡眠時間、入院至手術時間、肺部疾病。②焦慮自評量表(SAS)[6]：共20個條目，滿分0～100分，得分與焦慮程度呈正相關。其中得分<50分表示無焦慮傾向，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。③抑郁自評量表(SDS)[7]：滿分0～100分，得分與抑郁程度呈正相關。其中<53分表示無抑郁傾向，53～62分表示輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。④微型營養(yǎng)評估表(MNA)[8]：總分0～14分，其中0～10分代表營養(yǎng)不良，11～14分代表營養(yǎng)狀態(tài)良好。

1.2.2 調查方法 術后向病人發(fā)放一般資料問卷、SAS量表、SDS量表、MNA評估表，講述本次調查的目的及意義，介紹問卷、量表填寫方法，承諾本研究所有資料均遵循保密原則，確保保密性及匿名性，問卷由研究對象自主如實填寫。本次共發(fā)放問卷及量表1 572份，有效回收1 556份，有效回收率98.98%。

1.2.3 譫妄判定標準 以意識模糊評估量表(CAM)[9]進行評估，該量表包括4個項目：①注意力不集中；②意識水平改變；③急性發(fā)病和病情波動性變化；④思維混亂。同時滿足①③，并合并②④中任意一項即可判定為術后譫妄。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，通過Logistic進行多因素回歸分析老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄的相關影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄單因素分析 兩組性別、糖尿病、酗酒史、肺部疾病、焦慮、心臟疾病、抑郁、高血壓、夜間平均睡眠時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組年齡、癡呆史、疾病類型、入院至手術時間、麻醉方式、營養(yǎng)障礙比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄單因素分析 單位：例(%)

2.2 老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄多因素Logistics回歸分析 以術后發(fā)生譫妄為因變量，以年齡、癡呆史、骨折類型、入院至手術時間、麻醉方式、營養(yǎng)障礙為自變量。變量賦值見表2。應用多因素Logistic回歸方程分析，結果顯示，有癡呆史、股骨頸骨折、入院至手術時間≥3 d、營養(yǎng)障礙、全身麻醉、年齡≥75歲是老年髖關節(jié)置換術后發(fā)生譫妄的危險因素。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄多因素Logistics回歸分析

3 討論

3.1 老年髖關節(jié)置換術后譫妄現(xiàn)狀分析 高志祥等[10]在其研究結果中指出老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄發(fā)生率為26.30%。本研究結果顯示，389例老年髖關節(jié)置換病人中，97例出現(xiàn)術后譫妄，發(fā)生率為24.94%，表明術后譫妄發(fā)生風險較高。而術后譫妄可增加術后跌倒風險，加重病人意識、肢體功能障礙，且相關研究指出，發(fā)生術后譫妄會延長住院時間，且病死率更高[11-14]。目前，術后譫妄發(fā)生機制尚未明確，因此分析術后譫妄相關因素，并據(jù)此實施針對性護理措施，對預防譫妄發(fā)生、促進病情改善具有重要意義。

3.2 老年髖關節(jié)置換病人術后譫妄的相關危險因素 ①高志祥等[10]在其研究中對365例老年髖關節(jié)置換病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術后譫妄組年齡為(72.49±4.84)歲，高于非譫妄組的(68.32±4.89)歲(P<0.05)，表明老年是術后譫妄的高危因素。本研究進一步研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲是術后譫妄發(fā)生的危險因素(P<0.05)。其原因在于：高齡病人生理軀體功能呈退行性改變，腦組織發(fā)生變化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱，各器官功能及補償代謝能力不斷衰退，從而更易發(fā)生腦缺血狀況，腦內生化代謝異常，則可引發(fā)譫妄[15-16]。②入院至手術時間≥3 d容易發(fā)生術后譫妄(P<0.05)。主要由于入院至手術時間越長，病人各臟器功能及補償代謝能力越弱，對手術、麻醉耐受度越低，且術后在失血、創(chuàng)傷的作用下，更易并發(fā)譫妄[17]。③本研究結果顯示，全身麻醉術后譫妄發(fā)生率是局部麻醉的5.248倍。主要在于全身麻醉多采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗膽堿能藥物等，可誘導術后譫妄發(fā)生[18]。葉楊等[19]研究中表明全身麻醉是術后譫妄發(fā)生的危險因素。劉沛等[20]在其研究結果中顯示全身麻醉病人發(fā)生術后譫妄的風險是局部麻醉的29倍左右。因此，進一步證實全身麻醉與術后譫妄發(fā)生情況密切相關。④目前，臨床針對營養(yǎng)狀況與術后譫妄發(fā)生風險的相關性研究較少，但李濤等[21]研究結果顯示約有48%的營養(yǎng)不良病人術后會發(fā)生譫妄，本研究結果也表明營養(yǎng)不良病人術后譫妄發(fā)生率為67.01%，提示營養(yǎng)不良病人術后譫妄發(fā)生風險較高，因此本研究創(chuàng)新性探討營養(yǎng)障礙與術后譫妄發(fā)生風險的關系，結果顯示營養(yǎng)不良為術后譫妄的危險因素，且營養(yǎng)不良病人術后譫妄發(fā)生率是營養(yǎng)良好病人的3.216倍。原因在于營養(yǎng)狀況可反映機體生理儲備能力，而生理儲備能力弱會導致機體抵抗應激的能力下降，因此更易引發(fā)譫妄。⑤本研究結果還顯示，股骨頸骨折、有癡呆史是術后譫妄的危險因素(P<0.05)，且有癡呆史術后譫妄發(fā)病率是無癡呆史的2.882倍，股骨頸骨折術后譫妄發(fā)生風險是股骨頸缺血壞死的3.867倍。

3.3 護理措施 護理人員應于術前對病人疾病類型、年齡、麻醉方式、癡呆史等狀況全面進行評估，并對高齡、有癡呆史、股骨頸骨折、全身麻醉病人加強術后觀察，如護理人員可增加此類病人的查房次數(shù)、術后譫妄評定法(CAM)評估，并添加家屬微信，告知病人家屬術后譫妄的臨床表現(xiàn)，囑其一旦發(fā)現(xiàn)異常情況可通過微信等形式及時告知護理人員。其次應于病人入院后向其講解手術治療的重要性，告知手術注意事項，列舉成功案例，以取得病人信任及配合，同時可通過醫(yī)護一體化協(xié)作模式，明確任務分工，提高工作效率，以最大程度縮短病人入院至手術時間。此外，術后應對病人營養(yǎng)狀況加強評估，針對營養(yǎng)不良者，由院內營養(yǎng)師依據(jù)病人病情程度、飲食愛好等為其制定針對性營養(yǎng)方案，并由護理人員監(jiān)督病人落實，以及時糾正病人營養(yǎng)狀態(tài)，避免發(fā)生術后譫妄。

綜上所述，老年髖關節(jié)置換病人出現(xiàn)術后譫妄與年齡、癡呆史、麻醉方式、疾病類型、營養(yǎng)障礙、入院至手術時間等多種因素相關，臨床可根據(jù)以上因素對病人進行早期干預，制訂針對性護理方案，以降低術后譫妄發(fā)生風險。此外，本研究樣本量較小，臨床還需多中心、多渠道取樣，以做進一步研究。