基于eCASH理念的鎮靜鎮痛干預在ICU氣管插管機械通氣病人中的應用

王 敏，張 艷，錢小麗，管義祥

氣管插管機械通氣為重癥監護室(ICU)臨床上重癥病人常用治療方案，可為病人提供呼吸支持，為相關治療提供條件。然而，ICU氣管插管病人多處于制動、半制動狀態，生理機能、氣管功能均較差，且需攜帶較多管路，可致使病人身心舒適度降低，引發相關不良事件，致使ICU停留時間延長，增大不良預后風險[1]。因此，近年來臨床上對ICU病人實施護理時，不斷強調鎮痛、鎮靜干預，而以往臨床上多采用常規鎮痛鎮靜方案，可在一定程度上改善病人舒適程度，但存在過度鎮靜、鎮靜不足的現象[2]。以病人和家屬為中心的舒適化淺鎮靜(eCASH)理念于2016年由世界重癥醫學聯盟主席Vincent及其團隊提出，強調優先鎮痛、最小化鎮靜原則與人文關懷，可進一步提升鎮痛鎮靜治療合理性與有效性[3]。我院2021年2月—2022年2月對ICU氣管插管機械通氣病人展開eCASH理念下鎮痛鎮靜干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2月—2022年2月我院ICU行氣管插管機械通氣的82例病人為研究對象。按隨機數字表法分為對照組和觀察組各41例。對照組：男22例，女19例；年齡25～56(40.50±8.57)歲；主要診斷為膿毒癥13例，急性肺損傷10例，慢性阻塞性疾病急性加重6例，出血性休克5例，心源性休克4例，其他3例。觀察組：男21例，女20例；年齡24～56(40.02±8.60)歲；主要診斷為膿毒癥14例，急性肺損傷9例，慢性阻塞性疾病急性加重5例，出血性休克6例，心源性休克4例，其他3例。納入標準：①年齡>18歲且<60歲；②入住ICU、機械通氣、鎮痛鎮靜治療≥48 h；③經口氣管插管；④本人或家屬配合知情同意書簽字。排除標準：①因精神、認知障礙等不可正常交流；②肝功能障礙；③入住ICU前四肢活動障礙；④每日喚醒禁忌證；⑤二次機械通氣；⑥有鎮痛、鎮靜藥物過敏史。本研究通過了本院醫學倫理會審批，編號：2021LC236。兩組病人性別、年齡及主要診斷情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 護理中行常規鎮靜鎮痛干預。4～6 h通過重癥監護疼痛觀察量表(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)對病人進行1次疼痛狀態評估，評分≥3分時調整鎮痛藥物用量，維持CPOT評分為0～3分；2～4 h進行1次Richmond鎮靜量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評分，調整鎮靜藥物用量，維持RASS為3～4分。

1.2.2 觀察組 行eCASH理念下的鎮靜鎮痛干預。

1.2.2.1 組建 eCASH團隊，進行早期聯合干預 eCASH團隊成員包括2名ICU主治醫師、3名ICU責任護士、2名康復醫生、1名ICU護士長，共同學習eCASH理念、ICU氣管插管機械通氣病人護理的相關知識。

1.2.2.2 優先鎮痛 參照文獻[4]予以兩組CPOT評分，設置鎮痛目標為0～2分，評分≥3分者立即通知醫生，并遵醫囑予以瑞芬太尼鎮痛，劑量為0.5～1.5 μg/(kg·h)，3 h進行1次疼痛評估，并對鎮痛方案進行調整。

1.2.2.3 最小化鎮靜 以文獻[5]為參照，除特定治療需保持深鎮靜外，設置鎮靜目標為RASS評分0～2分，遵醫囑予以維持劑量的右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)，3 h進行1次鎮靜評估，動態調整鎮靜方案。

1.2.2.4 促進舒適 病人意識清楚、配合的情況下予以間斷性約束，減輕過度約束產生的不適感，對氣管插管固定器進行使用時于口唇周圍敷用康惠爾透明敷料，對局部皮膚進行保護，使固定器對口周皮膚壓迫減輕，每天幫助病人涂潤唇膏，拔管后立即予以霧化，使病人氣道舒適度提升。

1.2.2.5 人文護理 病人進入ICU后接診護士與其家屬展開交流，詳細了解其既往精神狀態、生活習慣等，以便于實施個體化護理，醫護人員嚴格對噪聲進行控制，避免不必要的床旁交流，夜間將不必要的燈光關閉，并對輸液泵、監護儀等設備報警音量調節<40 dB，病人病情穩定后盡量于其覺醒后、睡前進行翻身、采血等操作，避免打擾病人睡眠。另外，病人病情不影響治療的基礎上允許家屬探視，指導家屬對病人進行梳洗、貼身衣物更換等簡單生活護理，予以病人關節活動、四肢肌肉按摩，使病人感受到家屬關懷，期間可在病人耳邊播放音量<20 dB病人喜歡的音樂，使其獲得安全感。

1.2.2.6 早期活動與功能鍛煉 對病人病情進行評估，適宜功能鍛煉者實施早期氣道護理與肢體活動。氣道護理：通過肺部聽診了解病人咳嗽反射、痰液形狀后展開氣道吸引、多頻振動排痰、膨肺、氣道霧化或滴藥、有效呼吸與咳痰指導等。肢體活動：關節被動活動每次10～15 min，每天2次；肢體氣壓治療每次20 min，每天2次；指導病人進行握拳、踝泵、上舉上肢、下肢抬腿等主動活動，隨后逐漸過渡至抗阻運動、離床活動。

1.3 觀察指標 ①鎮痛、鎮靜效果：干預前后通過CPOT、RASS評分評價兩組病人鎮痛、鎮靜效果。CPOT包括面部表情、肢體活動、肌張力、機械通氣順應性4個條目，各條目行0～2分計分，總分0～8分，得分越高表明疼痛越嚴重[6]。清醒平靜計0分，嗜睡計1分，輕度鎮靜計2分，中度鎮靜計3分，深度鎮靜計4分，不能喚醒計5分[7]。②ICU治療情況：統計兩組丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量，記錄機械通氣、ICU入住時間。③不良事件發生情況：統計兩組譫妄、非計劃拔管、呼吸機相關性肺炎、人機對抗等不良事件發生情況。④預后：干預前后通過急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)、日常生活能力(ADL)評價兩組預后情況。APACHEⅡ評分介于0～71分，得分越高表明預后越差[8]。ADL通過改良巴氏指數(BI)評價，介于0～100分，得分越高表明恢復越好[9]。

2 結果

表1 兩組病人干預前后CPOT、RASS評分比較 單位：分

表2 兩組病人ICU治療情況比較

表3 兩組病人不良事件發生情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預前后APACHEⅡ、ADL評分比較 單位：分

3 討論

3.1 ICU氣管插管機械通氣鎮痛與鎮靜需求 在自身疾病、ICU環境、隱匿性疼痛、擔憂預后等因素影響下ICU氣管插管機械通氣病人處于應激環境中，可產生嚴重的無助、恐懼感，嚴重者甚至躁動掙扎，影響臨床治療的順利實施[10-11]。因此，臨床上對ICU氣管插管機械通氣病人實施干預時，不斷強調鎮痛、鎮靜方面的干預，通過予以合理的鎮痛、鎮靜處理，可使病人疼痛與軀體不適感減輕、幫助病人進入睡眠狀態，減輕其痛苦，降低機體代謝速度和耗氧量，減輕器官代謝負擔[12]。然而，以往臨床上多實施常規鎮痛、鎮靜護理，存在鎮靜不足、過度鎮靜等現象，可致使不良事件發生的風險增大，增加病人痛苦。

3.2 eCASH理念下鎮靜鎮痛干預在ICU氣管插管機械通氣病人中的應用效果 eCASH理念下的鎮靜鎮痛干預強調在有效鎮痛前提下實施聯合鎮靜，維持病人于平靜、舒適、配合的狀態中，將其應用于ICU病人中可有效促進其軀體、心理功能改善[13]。本研究對ICU氣管插管機械通氣病人展開eCASH理念下的鎮靜鎮痛干預，取得了良好效果，主要體現如下。

3.2.1 有助于達到良好鎮痛、鎮靜效果，縮短ICU治療時間 本研究結果顯示，兩組病人干預后CPOT評分降低且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組病人干預后RASS評分升高且差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組病人丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量少于對照組，機械通氣、ICU入住時間短于對照組(P<0.05)。與王橋生等[14]的研究結果相似。eCASH理念下的鎮靜鎮痛干預通過對病人展開早期聯合干預，ICU護士、醫生、康復醫生共同聯動，可為病人提供更為專業、全面的護理服務；優先鎮痛、最小化鎮靜合理調節鎮痛、鎮靜藥物使用，可達到良好的鎮痛與鎮靜目標；促進舒適護理通過實施減輕過度約束、口唇周圍敷用康惠爾透明敷料等措施，可使病人治療過程中的生理不適感減輕；人文護理通過對病人展開安靜環境創建、睡眠維護、家屬探視等護理，可為病人提供心理支持，使其心理不適感減輕；早期活動與功能鍛煉通過對病人展開氣道護理、肢體活動干預，可使氣道功能、肢體功能有效恢復。通過實施以上多方面的護理，可有效提升鎮痛與鎮靜效果，使治療過程中不必要的鎮痛與鎮靜藥物使用減少，促進病人康復，從而縮短機械通氣及ICU治療時間[15]。

3.2.2 有助于預防不良事件的發生 本研究結果顯示，觀察組病人不良事件發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組干預后APACHEⅡ評分低于對照組，ADL評分高于對照組(P<0.05)。與周丹等[16]的研究結果相似。ICU病人接受氣管插管機械通氣治療期間，在疾病本身、治療操作產生的刺激等影響下容易出現不良事件，可導致病人病情加重，影響其預后[17]。eCASH理念下的鎮靜鎮痛干預在早期聯合干預的基礎上對病人展開優先鎮痛，控制CPOT評分為0～2分，可減輕病人疼痛產生的不良刺激[18]；最小化鎮靜設置鎮靜目標為RASS評分0～2分，可改善因鎮靜導致的參與受限、肌張力限制等，為病人軀體早期活動提供可能[19]；促進舒適可有效減輕病人ICU治療過程中的身心損傷；人文護理可為病人提供人文關懷，促進其身心恢復；早期活動與功能鍛煉可使病人氣道、肢體功能得到有效改善。對病人展開以上多方面的護理后病人處于適宜的鎮痛、鎮靜狀態中，可減少額外鎮靜劑使用，維持其自主神經功能于穩定狀態中，避免交感神經過度活動引發的應激恢復時間延長，促進病人治療適應性提升，從而降低不良事件發生率，促進病人預后有效改善[20-21]。

綜上所述，在ICU氣管插管機械通氣病人中實施eCASH理念下的鎮靜鎮痛干預可達到良好鎮痛、鎮靜效果，減少鎮痛、鎮靜藥物用量，縮短機械通氣及ICU治療時間，降低不良事件發生率，改善病人預后。然而，此次研究存在樣本量小、未納入血清學客觀性指標等局限，可能影響研究結論的準確性，后續需展開更大規模的研究，以更為客觀地探討ICU氣管插管機械通氣病人中實施eCASH理念下的鎮靜鎮痛干預的臨床價值。