灌注液填充微創玻璃體視網膜手術治療增殖性糖尿病視網膜病變的療效觀察

徐嘉陽

增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)目前主要的治療手段是玻璃體切除術(pars plana vitrectomy,PPV)［1］,已廣泛應用于臨床并且取得了很好的療效。但是術中選擇何種填充物仍有很大爭議,是否必須使用氣體或硅油等尚未達成共識,且這些填充物明顯增加了眼前后節并發癥的發生率［2］。本研究回顧性分析47 例(56 眼)PDR 患者的臨床資料,對灌注液填充微創玻璃體視網膜手術治療PDR 的臨床療效進行分析,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月～2020 年2 月在大連市第三人民醫院眼科治療的47 例(56 眼)PDR 患者的臨床資料,其中男26 例(31 眼),女21 例(25 眼)；年齡28～72 歲；糖尿病病程6 個月～28 年,均為2 型糖尿病患者；空腹血糖均<8 mmol/L。根據糖尿病視網膜病變診斷及分期標準［3］,其中PDR Ⅳ期18 眼,PDR Ⅴ期26 眼,PDR Ⅵ期12 眼；其中牽拉性視網膜脫離9 眼；既往行視網膜激光光凝治療24 眼；手術前1 周患眼均接受抗血管內皮生長因子藥物(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療。排除全身手術禁忌證者；術前或術中醫源性或非醫源性視網膜裂孔者；視網膜僵硬或纖維血管膜重度增殖者；伴有其他眼部疾病者；既往有外傷或眼部手術史者；術后隨訪<3 個月者。

1.2 輔助檢查 所有患者均采用國際標準視力表檢查并記錄術前最佳矯正視力(The best corrected visual acuity,BCVA),指數以下患者需查看光定位情況,進行統計分析時需將BCVA 轉換成最小分辨角的對數視力LogMAR 表達；同時監測眼壓、眼部前后節情況。手術前患眼平均BCVA (1.58±0.90)LogMAR。指數以下17 眼(30.4%),指數～0.1 25 眼(44.6%),0.1～0.3 12 眼(21.4%),≥0.3 2 眼(3.6%)。其中累及黃斑區且存在廣泛視網膜脫離4 眼；局部視網膜脫離未累及黃斑5 眼。

1.3 方法 所有PDR 患者均由同一術者進行治療,進行標準三切口閉合式微創玻璃體視網膜手術。術中清除前后中軸部混濁玻璃體和積血,對于較疏松的視網膜前新生血管纖維條索及牽引組織可采用玻切頭清除,而粘連緊密的病灶則采用眼內鉤、剪等器械盡可能剝除、剪斷或分離干凈,達到徹底松解視網膜牽拉的目的,充分復位并展平視網膜皺褶。所有患者盡可能廣泛行全視網膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)治療［4］。對于某些視網膜脫離范圍小且未合并裂孔者,可給予脫離周邊2～3 排的光凝治療,術后待視網膜下液完全吸收后再進行補充。視網膜未發現醫源性或非醫源性裂孔的患者,在新生血管膜或增殖病灶牽拉網膜的因素被徹底解除后可直接保留灌注液于玻璃體腔內,不做氣液交換,也不進行氣體或硅油填充。每天檢查角膜、前房內炎癥反應和眼底等情況,監測眼壓,同時了解患者術后眼部主觀感受及全身狀態。

1.4 觀察指標 采用與術前同樣的方法和儀器進行眼科專科檢查。隨訪3～23 個月,以末次隨訪的時間作為療效判定點。比較患者手術前后BCVA,分析術后視力變化情況,統計視網膜復位率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后BCVA 比較 術后,患者平均BCVA為(1.07±0.84)LogMAR,明顯優于術前的(1.58±0.90)LogMAR,差異具有統計學意義(t=5.777,P<0.05)。

2.2 術后視力變化分析 其中BCVA 指數以下5 眼(8.9%)；指數～0.1 14 眼(25.0%)；0.1～0.3 21 眼(37.5%)；≥0.3 16 眼(28.6%)；患眼視力>0.1 所占比例由術前25.0%(14/56)提高到術后的66.1%(37/56)。術后視力不同程度提高42 眼,占75.0%；其中視力提高>2 行31 眼,占55.4%；視力不變10 眼,占17.9%；視力較術前下降4 眼,占7.1%。PDR Ⅳ期患者術后視力改善17 眼,無顯著變化0 眼,下降1 眼；Ⅴ期患者術后視力改善21 眼,無顯著變化4 眼,下降1 眼；Ⅵ期患者術后視力改善4 眼,無顯著變化6 眼,下降2 眼。見表1。

表1 PDR 不同分期患者術后視力變化情況［n(%)］

2.3 視網膜復位率 視網膜一次性復位7 眼,復位率為12.5%(7/56)；視網膜未復位或術后出現復發性視網膜脫離2 眼(3.6%)。隨訪末期,所有患者視網膜均持續保持在位狀態,最終視網膜復位率達100.0%。

3 討論

晚期PDR 通常存在纖維增生組織和新生血管膜,其收縮可致繼發玻璃體出血以及牽拉性視網膜脫離(TRD)［5］。傳統微創玻璃體視網膜手術術后常選擇如惰性氣體(C2F6、C3F8)或硅油等作為眼內填充物,其作用及效果已獲得廣泛認可［6］。但是這些填充物在增加手術成功率的同時所存在的弊端及并發癥同樣不可忽視,如術后早期要求嚴格的體位(俯臥位)限制；易引起繼發性青光眼、后囊下白內障、硅油乳化等并發癥；另外還需二次取出硅油,客觀增加了身體上和經濟上的多重負擔,因此,灌注液作為眼內填充物有著硅油等無法取代的優勢［7］。

本研究結果顯示,術后,患者平均BCVA 明顯優高于術前,差異具有統計學意義(P<0.05)。患眼視力>0.1 所占比例由術前25.0%提高到術后的66.1%。術后視力不同程度提高42 眼,占75.0%；其中視力提高>2 行31 眼,占55.4%。同時隨訪結果顯示,視網膜一次性復位7 眼,復位率為12.5%(7/56)；視網膜未復位或術后出現復發性視網膜脫離2 眼(3.6%)。隨訪末期,所有患者視網膜均持續保持在位狀態,最終視網膜復位率達100.0%。陶勇等［8］也對合并TRD 且無視網膜裂孔的PDR 患者術后僅保留灌注液,其視網膜復位率達92.0%。這些結果均表明,使用灌注液作為眼內填充物不但可以有效提高術后視力,而且同樣可以取得使用硅油等其他填充物解剖復位視網膜的治療效果。當然不能簡單的得出灌注液填充優于其他填充物的結論,但是在沒有明確的視網膜裂孔,并且新生血管膜或增殖病灶牽拉視網膜的因素被徹底解除的情況下,直接保留灌注液作為填充物以降低并發癥發生率是安全有效的［9,10］。這就表明,手術能否成功的關鍵在于術前詳細的檢查和術中盡量避免醫源性裂孔的發生。

術中準確的操作固然重要,而術后視功能的恢復和提高還在很大程度上依賴于術前視網膜的病變程度。已有臨床研究證實,早期接受微創玻璃體視網膜手術治療的PDR 患者術后視力比晚期接受手術者有明顯不同［11］。晚期PDR 存在諸多并發癥且大量的纖維新生血管膜與視網膜緊密粘連,剝除困難,手術損傷重,出現醫源性裂孔或較大視網膜損傷也是難以避免的,預后極差,硅油使用比例極高。而早期手術者術中的情況則截然相反,因增殖膜薄容易分離,術中可避免醫源性視網膜裂孔的發生,黃斑水腫及牽拉性視網膜脫離等也可盡早發現并治療,從而獲得理想的遠期視力。因此選擇合適的手術時機不但可以顯著減少手術并發癥,而且可以降低術中硅油使用率,對于提高該病的治療效果至關重要。

綜上所述,灌注液填充微創玻璃體視網膜手術治療PDR 患者安全有效,且不增加術后并發癥,同時術后視力恢復快,可獲得理想的遠期療效,值得臨床廣泛推廣。