克氏針經(jīng)皮輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效分析

王瑞國 鄧文杰 趙以瑜 邵明偉

骨科臨床工作中股骨干骨折較為常見,約占全身骨折的6%,占成年人股骨骨折的36.27%,主要見于20～60 歲的人群［1］。致傷原因多為強(qiáng)大的直接暴力,如高能量車禍撞擊、擠壓、槍擊等,部分患者由間接暴力所致,如高能量杠桿作用、扭轉(zhuǎn)暴力、高處跌落等,少數(shù)老年患者在低能量損傷下可出現(xiàn)病理性骨折。骨折發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)患肢疼痛畸形、活動(dòng)受限及患肢短縮等典型表現(xiàn)。目前在治療方面,一般都采用內(nèi)固定治療,內(nèi)固定方式主要有交鎖髓內(nèi)釘和鋼板兩種［2］,而使用交鎖髓內(nèi)釘可以降低骨折處的畸形愈合率,減少出血量從而可以縮短切口愈合時(shí)間,同時(shí)由于術(shù)中不行骨膜剝離,對(duì)骨折處的血供影響較小,有利于骨折處的愈合［3］,是目前治療股骨干骨折的常用方法之一［4］,也是目前治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。近年來,人們對(duì)微創(chuàng)的要求越來越高,促進(jìn)了微創(chuàng)理念的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在四肢骨折治療過程中得到了廣泛應(yīng)用［6］。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以更好地保護(hù)骨折端骨膜、原始血腫及周圍的軟組織,從而能夠減少術(shù)中創(chuàng)傷,提高骨折愈合率,有利于患者更早地下地活動(dòng)［7,8］。而閉合復(fù)位成功的關(guān)鍵是更快更好的在骨折部位閉合插入導(dǎo)針。在臨床工作中,使用克氏針經(jīng)皮輔助閉合復(fù)位治療股骨干骨折,能更便捷地在骨折部位插入導(dǎo)針,避免了進(jìn)一步的局部切開復(fù)位,同時(shí)減少了透視的次數(shù),術(shù)后及隨訪療效確切。現(xiàn)將2018 年4 月～2021 年4 月治療的46 例股骨干骨折患者做回顧性分析,分別使用克氏針經(jīng)皮輔助閉合復(fù)位的方法和常規(guī)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方法治療,療效分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018 年4 月～2021 年4 月本院收治的46 例股骨干骨折患者進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)治療方法不同分為觀察組與常規(guī)組,每組23 例。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、骨折分型(AO 分型)及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①因外傷所致的單側(cè)單段的閉合、新鮮性的股骨干骨折患者；②骨骺已閉合的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性股骨干骨折、陳舊性股骨干骨折；②骨骺尚未閉合的患者；③伴有開放性損傷,或者合并血管和神經(jīng)損傷需要局部切開者；④依從性差,無法遵從醫(yī)囑和治療方案完成相應(yīng)治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引或骨牽引,以維持患肢的力線及骨的穩(wěn)定性,同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備,測(cè)量股骨干長度和最窄處的髓腔直徑,作為術(shù)中選用髓內(nèi)釘?shù)膮⒖?并初步制定手術(shù)計(jì)劃；對(duì)嚴(yán)重貧血患者,術(shù)前糾正貧血,術(shù)前30 min 預(yù)防性滴注抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 常規(guī)組 使用常規(guī)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉,麻醉成功后,患者取仰臥位安置于牽引床上,調(diào)整牽引臂的長度,C 型臂使骨折端稍過牽為宜,然后常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾,在捫及的股骨大粗隆頂點(diǎn)處向近端做長約3 cm 的皮膚縱切口,依次切開,找到大粗隆頂點(diǎn),開口器于大粗隆頂點(diǎn)略偏前開口,插入定位導(dǎo)針,C 型臂透視正位及側(cè)位像確認(rèn)導(dǎo)針位置合適,沿定位導(dǎo)針鉆孔擴(kuò)髓,術(shù)者將導(dǎo)針從大粗隆頂點(diǎn)開口處慢慢插入,經(jīng)骨折端時(shí)需要在縱向牽引的基礎(chǔ)上行端提、扳正等手法輔助,直至順利從骨折端插入至股骨髁上,如復(fù)位難度較大,必要時(shí)需經(jīng)C 型臂透視下復(fù)位,若還是難以復(fù)位插入導(dǎo)針,需在骨折斷端切開復(fù)位才能插入導(dǎo)針,然后選用合適長度及直徑的髓內(nèi)釘置入,部分放松牽引臂,使骨折端嵌合,先安裝瞄準(zhǔn)裝置完成遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌?再部分放松牽引臂,將近端髓內(nèi)釘回敲,以保證骨折端的嵌合,然后再完成近端鎖釘?shù)闹萌?切口縫合結(jié)束手術(shù)。

1.3.2.2 觀察組 使用克氏針經(jīng)皮輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。患者的麻醉及體位、骨折端的牽引情況和大粗隆處的開口、擴(kuò)髓同常規(guī)組,開口及擴(kuò)髓成功后,術(shù)者將導(dǎo)針從大粗隆頂點(diǎn)開口處慢慢插入至接近骨折端,在骨折的遠(yuǎn)折端以遠(yuǎn)的位置經(jīng)皮打入1 枚直徑為3 mm 的克氏針穿透一層或雙層股骨的皮質(zhì),然后在骨折縱向牽引的基礎(chǔ)上根據(jù)骨折移位的方向翹撥、牽拉骨折的遠(yuǎn)斷端,使骨折的遠(yuǎn)斷端和近斷端接觸,這時(shí)助手能比較容易地插入導(dǎo)針通過骨折斷端至股骨髁上,其他置入髓內(nèi)釘?shù)牟僮魍Ｒ?guī)組。典型病例見圖1,圖2。

1.4 觀察指標(biāo) 分析兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、閉合復(fù)位情況,比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和透視次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及閉合復(fù)位情況 兩組患者的手術(shù)過程均順利完成。隨訪過程中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。常規(guī)組患者中,12 例閉合完成復(fù)位,11 例閉合未能完成復(fù)位,行骨折端切開輔助復(fù)位插入導(dǎo)針；觀察組患者均閉合完成復(fù)位。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)比較 常規(guī)組手術(shù)時(shí)間為(81.75±10.56)min,觀察組手術(shù)時(shí)間為(62.62±8.80)min；常規(guī)組術(shù)中出血量為(251.18±56.41)ml,觀察組術(shù)中出血量為(122.64±27.99)ml；常規(guī)組透視次數(shù)為(20.25±3.76)次,觀察組透視次數(shù)為(9.47±2.30)次。觀察組的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組,術(shù)中出血量、透視次數(shù)少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)比較()

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)比較()

注：與常規(guī)組比較,aP<0.05

3 討論

骨折在手術(shù)治療的過程中應(yīng)最大限度地減少對(duì)骨膜血運(yùn)的損壞［9］,保護(hù)周圍的軟組織,可以降低骨折不愈合或延遲愈合的幾率,使患者的功能得到更快、更好的恢復(fù)。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定因?yàn)榍锌诓辉诠钦蹟喽?術(shù)中不做骨膜下剝離,能最大限度地保護(hù)骨膜的血運(yùn),不僅能夠增加愈合率、也能夠降低感染率［10］。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)過程中,能減少對(duì)周圍軟組織的進(jìn)一步損傷,同時(shí)由于不做骨折端血腫的清除,也保留了骨折端的血腫,而骨折端的血腫對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用。因此閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定大大縮短了患者的臥床及住院時(shí)間,同時(shí)該手術(shù)方式由于不切開肌肉等組織,能使運(yùn)動(dòng)生理結(jié)構(gòu)最大限度的保全,患者可盡早完成主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,更利于骨折的順利愈合和功能的良好恢復(fù)。從美容學(xué)上來說,閉合復(fù)位由于不行局部切開,在骨折端不形成瘢痕,具有明顯的美容效果。因此近年來,閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折治療中得到廣泛應(yīng)用［11,12］。但骨折閉合復(fù)位操作相對(duì)繁瑣,有時(shí)術(shù)中需要反復(fù)多次進(jìn)行折頂、擠壓等操作,這更容易引起周圍軟組織損傷,為了能順利插入導(dǎo)針有時(shí)不得不對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)多次的透視,甚至需要醫(yī)生反復(fù)多次在X 光下操作才能完成,使醫(yī)患的輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)增加［13,14］,即使這樣有些患者也是難以閉合復(fù)位,不得不改行切開復(fù)位,更加加重了患者的創(chuàng)傷。目前市面上有諸多牽引裝置輔助復(fù)位,雖然能幫助實(shí)現(xiàn)骨折部位的復(fù)位,但是操作相對(duì)繁瑣,需要一定的學(xué)習(xí)時(shí)間［15］,且購置設(shè)備裝置需要一定的費(fèi)用。

本研究通過克氏針輔助閉合復(fù)位股骨干骨折的遠(yuǎn)斷端,能在手術(shù)過程中使骨折更快更好地完成復(fù)位,從而能夠縮短閉合復(fù)位的手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也避免了切開復(fù)位的幾率,使術(shù)中出血量減少,使患者能更快更好地恢復(fù)。同時(shí)該方法能夠減少透視次數(shù),從而減少了醫(yī)患雙方輻射損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床工作中,此種方法對(duì)于AO 分型中的C 型股骨干骨折復(fù)位作用較為局限,仍需臨床實(shí)踐的繼續(xù)探索。

總之,克氏針經(jīng)皮輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折,操作簡(jiǎn)便易學(xué),安全性良好,且效果確切,值得在臨床上推廣應(yīng)用。