氯胺酮靜脈或骶管給藥復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果研究

王棱玉

氯胺酮是苯環(huán)己哌啶衍生物,其通過(guò)拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體產(chǎn)生分離麻醉和鎮(zhèn)痛作用［1］,廣泛用于兒童手術(shù)中,具有較小的呼吸和心血管抑制作用［2］。氯胺酮可通過(guò)靜脈、骶管和硬膜外等不同途徑給藥,具有減小術(shù)中疼痛和延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［3,4］。骶管阻滯麻醉常用于兒童腹部和下肢手術(shù)中,可提供有效和安全的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用。本研究探討靜脈和骶管注射氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因骶管阻滯對(duì)兒童圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(IRB2013053103),中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)(ChiCTR-TRC-13003491,registered on 13/08/2013)。選擇2017 年1 月～2019 年1 月?lián)衿谛星誓しe液或腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒110 例,其中5 例被剔除,其中2 例因嚴(yán)重的呼吸道癥狀,1例因數(shù)據(jù)丟失,2例拒絕隨訪。納入患兒性別不限,年齡1～3 歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙、嚴(yán)重的心肺腦肝腎疾病,對(duì)全身或局部麻醉藥過(guò)敏。患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(35 例)、Kca 組(33 例)及Kiv組(37 例)。三組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患兒的一般資料比較(,n)

表1 三組患兒的一般資料比較(,n)

注：三組比較,P>0.05；恢復(fù)時(shí)間：從麻醉結(jié)束到出恢復(fù)室時(shí)間

1.2 麻醉方法 對(duì)照組實(shí)施骶管注射羅哌卡因進(jìn)行麻醉,Kca 組實(shí)施骶管注射羅哌卡因和氯胺酮進(jìn)行麻醉,Kiv 組實(shí)施骶管注射羅哌卡因和靜脈注射氯胺酮進(jìn)行麻醉?；純撼Ｒ?guī)禁食禁飲,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)。靜脈給予3 mg/kg 丙泊酚維持鎮(zhèn)靜,面罩給予七氟烷吸入麻醉行骶管穿刺?；純鹤髠?cè)臥位,麻醉醫(yī)生行骶管穿刺,60 s 內(nèi)給藥。三組均骶管注射相應(yīng)濃度羅哌卡因,使用序貫法確定患兒的羅哌卡因濃度,每組從0.08%開(kāi)始,變化值為0.02%,劑量為1 ml/kg。在此基礎(chǔ)上,Kca 組骶管注射1 mg/kg氯胺酮,Kiv 組靜脈注射1 mg/kg 氯胺酮。完成后停用吸入麻醉藥,靜脈8～10 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉,血壓維持在基線±20%。針刺手術(shù)切皮范圍評(píng)估骶管阻滯作用。由另一麻醉醫(yī)生收集數(shù)據(jù)并評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。骶管阻滯成功的定義為在手術(shù)切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)且心率和血壓參數(shù)波動(dòng)<20%。使用序貫法確定患兒的羅哌卡因濃度,每組從0.08%開(kāi)始,變化值為0.02%。如骶管阻滯成功,則下一例患兒的羅哌卡因濃度降0.02%反之,則增0.02%。當(dāng)骶管麻醉失敗時(shí)停止手術(shù)操作,立即靜脈給予0.5 mg/kg 氯胺酮補(bǔ)救劑量以減輕疼痛,可重復(fù)應(yīng)用。1 對(duì)交叉點(diǎn)被定義為兩個(gè)連續(xù)患兒中分別經(jīng)歷失敗和成功的骶管阻滯所用羅哌卡因濃度,每組獲得9 對(duì)交叉點(diǎn)后結(jié)束實(shí)驗(yàn)。使用改良面部表情評(píng)分法(FLACC)評(píng)估術(shù)后疼痛,>4 分考慮鎮(zhèn)痛不足,每6 小時(shí)給予10 mg/kg 的布洛芬口服。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組患兒羅哌卡因EC50。②比較三組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間定義為從骶管阻滯到第1 次給藥。1 名護(hù)士在術(shù)后8 h 內(nèi)每小時(shí)評(píng)估1 次疼痛量表,之后根據(jù)需要每6 小時(shí)評(píng)估1 次。③比較三組患兒用藥情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括尿潴留、躁動(dòng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制和PONV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)Dixon's 序貫法計(jì)算每組中所有獨(dú)立交叉對(duì)的中點(diǎn)濃度來(lái)分析羅哌卡因的EC50；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間分析采用Kaplan-Meier 生存分析和log-rank 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒用藥情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組患兒的丙泊酚用量、額外服用氯胺酮占比、額外的氯胺酮用量及PONV 發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患兒用藥情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［ ,n(%)］

表2 三組患兒用藥情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［ ,n(%)］

注：三組比較,P>0.05

2.2 三組患兒羅哌卡因EC50 比較 對(duì)照組、Kca組和Kiv 組用序貫法得到的羅哌卡因EC50 分別為(0.123±0.024)%、(0.119±0.022)%、(0.092±0.028)%。Kiv 組的羅哌卡因EC50 低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI=(0.011,0.052),P=0.001<0.05］；Kiv 組的羅哌卡因EC50 低于Kca 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI=(0.006,0.047),P=0.007<0.05］；Kca 組與對(duì)照組的羅哌卡因EC50 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI=(-0.016,0.025),P=0.934>0.05］。見(jiàn)圖1。

2.3 三組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較 用Kaplan-Meier 生存曲線描記術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間,對(duì)照組、Kca 組和Kiv 組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間分別為276、568、295 min。Kca 組的術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI=(261,324),P=0.000<0.05］；Kca 組的術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于Kiv 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI=(241,305),P=0.000<0.05］；對(duì)照組與Kiv 組的術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI=(-52,13),P=0.377>0.05］。見(jiàn)圖2。

3 討論

氯胺酮是有效的多模式鎮(zhèn)痛方法之一,常用于兒童手術(shù)。相關(guān)研究與本文結(jié)果相似,術(shù)前單劑量氯胺酮并未減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求,改善兒童或成人的術(shù)后恢復(fù)［5,6］。而另一些研究表明,術(shù)后24 h 內(nèi),術(shù)中或術(shù)后輸注氯胺酮可減少阿片類藥物的消耗并改善術(shù)后鎮(zhèn)痛［7,8］。本研究結(jié)果表明,靜脈注射氯胺酮能增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果,但并不改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。因而,氯胺酮的給藥時(shí)機(jī)和方式影響了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［9］。

氯胺酮骶管注射通過(guò)作用于腰段脊髓中的NMDA受體,激動(dòng)μ-阿片受體活性,與電壓門(mén)控鈉通道相互作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［10］。氯胺酮骶管注射主要通過(guò)局部神經(jīng)阻滯方法和全身作用發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效應(yīng)［11］。一些研究表明,氯胺酮在兒童骶管給藥或成人硬膜外給藥后達(dá)到最大血漿濃度的平均時(shí)間為20 min［12,13］。兒童骶管注射氯胺酮180 min 后血藥濃度高于肌內(nèi)注射［13］。低分子量、高脂溶性的氯胺酮在脊髓的脂肪組織中緩慢釋放［14］,從而相較于靜脈給藥產(chǎn)生較高的濃度［12］。本研究中,骶管注射氯胺酮20 min 后進(jìn)行手術(shù),血漿濃度達(dá)到峰值,但脊髓中的濃度可能尚未達(dá)到峰值。骶管注射氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因骶管阻滯延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛,但并未降低羅哌卡因術(shù)中鎮(zhèn)痛的EC50 值。骶管阻滯的效果受局部麻醉藥的容量、濃度、劑量的影響［15-18］。局部麻醉藥的注射劑量與骶管阻滯的解剖擴(kuò)散呈正相關(guān)［15,16］。本研究中,氯胺酮的注射劑量為1 ml/kg。如果骶管注射的總劑量是固定的,那么在兒童中使用大劑量低濃度稀釋的局部麻醉藥比小劑量高濃度局部麻醉藥更有效［17,18］。

臨床研究中骶管注射氯胺酮?jiǎng)┝糠秶?～1 mg/kg,大多相關(guān)研究中使用 1 mg/kg［4,12］,且1 個(gè)月～12 歲的兒童6～8 周術(shù)后隨訪無(wú)重大神經(jīng)并發(fā)癥［4］。但不確定骶管注射氯胺酮?jiǎng)┝?1 mg/kg 是否可以降低羅哌卡因術(shù)中鎮(zhèn)痛的EC50,這些局限性需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

綜上所述,靜脈注射氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因骶管阻滯術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好,但不能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；骶管注射氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好,但不能改善術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。