糖尿病腎病患者同型半胱氨酸水平與頸動脈粥樣硬化關系的研究

李 娜， 楊 爽， 林衛紅

糖尿病腎病是慢性腎臟病的第二大病因，也是導致終末期腎臟病的主要疾病。血管疾病在糖尿病腎病患者群體中發病率很高，是導致糖尿病腎病患者死亡的主要原因之一。動脈粥樣硬化是血管疾病的主要病理學改變，動脈粥樣硬化的標志是血管內皮下區域富含脂質的巨噬細胞的積累。這些細胞會促進動脈壁的炎癥反應，導致斑塊的產生和破裂、出血等。

有研究表明，2型糖尿病導致的動脈粥樣硬化常見于頸動脈，其病變的發生常早于冠狀動脈和腦部動脈。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸(蛋氨酸)代謝過程中的產物之一。研究表明,同型半胱氨酸水平與腎功能之間存在著反比關系，即腎功能越差，同型半胱氨酸水平越高，血漿同型半胱氨酸水平升高與糖尿病腎病風險增加有關[1]，超過85%的透析患者出現同型半胱氨酸水平輕度或中度升高[2]。有觀察研究[3～5]顯示當同型半胱氨酸水平每升高5 μmol/L，心血管疾病發生率升高32%，卒中風險升高59%。本文旨在探討2型糖尿病腎病患者同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平與頸動脈粥樣硬化的關系，同時探討其他臨床因素，如年齡、吸煙史、Urea、ACR等對頸動脈粥樣硬化的影響。

1 資料與研究方法

1.1 一般資料 本研究納入了2019年3月-2021年3月于吉林大學中日聯誼醫院住院治療的2型糖尿病腎病患者159例,年齡在18～75歲之間作為研究對象。入選標準：糖尿病診斷標準：依據1999年WHO糖尿病診斷標準[6]。糖尿病腎病診斷標準：根據糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[7]，在大部分糖尿病患者中，出現以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的:(1)大量白蛋白尿；(2)糖尿病視網膜病變伴微量白蛋白尿，或糖尿病視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病；(3)在10 y以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現微量白蛋白尿。該糖尿病腎病診斷標準同樣適用于2型糖尿病患者。排除標準：(1)患1型糖尿病或其他特殊類型糖尿病；(2)短期內患急性感染性疾病，如急性腎盂腎炎或尿路感染；(3)合并其他腎臟損害的患者，如IgA腎病、紫癜性腎炎、腎病綜合征，或其他免疫疾病引起的蛋白尿患者；(4)患嚴重心腦血管病變，如急性或陳舊性心肌梗死、急性腦血管病變等;(5)下肢動脈閉塞患者;(6)近期服用影響血Hcy水平的藥物，如葉酸、維生素B6、維生素B12等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者一般社會人口資料，如年齡、性別。一般病史資料：身高、體重、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、其他病史及用藥情況。計算體重指數BMI(Kg/m2)為體重除以身高的平方。所納入對象均禁食水8 h后，于住院次日清晨空腹抽取肘正中靜脈血送至我院檢驗科由自動生化儀測定。實驗室化驗指標包括同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、尿素、胱抑素C、血清白蛋白、甘油三脂TG、總膽固醇TC、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C、尿微量白蛋白/肌酐ACR等。同型半胱氨酸的測定方法為酶循環法。應用MDRD簡化公式計算估計的腎小球濾過率(eGFR)(ml/min/1.73 m2)=186×(Scr/88.402)-1.154×年齡-0.203×(女性×0.742)。

1.2.2 頸動脈彩色多普勒超聲檢查 頸動脈血管超聲檢查由有經驗的超聲科醫師應用彩色多普勒超聲診斷儀進行操作，頻率為5～10 MHz。檢查患者頸動脈血管的內膜中層厚度及有無粥樣斑塊形成。CIMT為頸動脈管腔內膜的內表面到中膜外表面的垂直距離。

1.2.3 研究設計 根據《血管和淺表器官超聲檢查指南》， CIMT<1.0 cm為正常，1.0 cm≤CIMT<1.5 cm為頸動脈內膜增厚，CIMT≥1.5 cm為動脈粥樣斑塊形成。根據頸動脈內膜中層厚度及有無斑塊形成分為兩組，分別為頸動脈正常組和頸動脈粥樣硬化組。正常組CIMT<1.0 mm，共50例；頸動脈粥樣硬化組CIMT≥1.0 mm及有或無斑塊形成，共109例。根據Hcy水平分組：將Hcy分為3組，Hcy<10 μmol/L為A組；10 μmol/L≤Hcy<15 μmol/L為B組；Hcy≥15 μmol/L為C組。

1.3 統計學分析 應用SPSS 25.0軟件分析所采集的數據。本研究中計量資料不符合正態分布，故計量資料用中位數(四分位間距)表示，組間比較用非參數秩和檢驗；計數資料組間比較用卡方檢驗；用二元Logistic回歸分析校正混雜因素；應用ROC曲線分析Hcy對頸動脈粥樣硬化的診斷預測價值；上述檢驗水準以P<0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1 頸動脈粥樣硬化組與頸動脈正常組的一般情況分析 兩組患者在年齡、吸煙史、BMI間的差異有統計學意義(P<0.05)，頸動脈粥樣硬化組的患者年齡較高、吸煙者比例高，BMI較低，兩組在性別比例、飲酒史、收縮壓及舒張壓之間的差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者一般臨床資料(見表1)。

表1 頸動脈粥樣硬化組與正常組的一般資料比較

2.2 頸動脈粥樣硬化組與頸動脈正常組的實驗室生化指標比較 對兩組的實驗室生化指標進行比較，發現兩組患者在Hcy、Urea、eGFR水平上的差異有統計學意義(P<0.05)，頸動脈粥樣硬化組的Hcy、Urea水平較對照組升高，而eGFR較正常組減低；在HbA1C、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Scr、Cys-C、SUA水平上的差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者實驗室生化指標比較

2.3 頸動脈內膜中層增厚及斑塊形成的影響因素 以是否存在頸動脈內膜中層增厚和(或)斑塊形成為因變量，將年齡、吸煙史、Hcy、Urea、ACR納入自變量，進行多因素Logistic回歸分析，得出Hcy、ACR、年齡是頸動脈內膜中層增厚及斑塊形成的獨立危險因素(P<0.05)(見表3)。

表3 頸動脈內膜中層增厚及斑塊形成的多因素Logistic回歸分析

2.4 不同Hcy分組間頸動脈內膜中層增厚及斑塊形成情況 不同Hcy水平的3組患者的CIMT增厚及斑塊形成率差異具有統計學意義(P<0.05)，進一步做兩兩比較發現，C組與A組、C組與B組相比，CIMT增厚及斑塊形成的發生率的差異有統計學意義(P<0.0167)，B組與A組在CIMT增厚及斑塊形成的發生率間的差異無統計學意義(P>0.0167)(見表4)。

表4 不同Hcy分組間頸動脈內膜中層增厚及斑塊形成情況

2.5 同型半胱氨酸水平對于預測頸動脈粥樣硬化的價值 頸動脈粥樣硬化組患者與正常組相比，頸動脈粥樣硬化組患者的Hcy水平明顯升高，由Logistic回歸分析也顯示Hcy是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。現分析Hcy對于預測頸動脈粥樣硬化的價值，以是否有CIMT增厚及斑塊形成為狀態變量，進行ROC分析。ROC曲線下面積0.731，P<0.001，表示Hcy對頸動脈粥樣硬化有預測價值，當Hcy≥11.865 μmol/L時，預測頸動脈粥樣硬化的靈敏度為60.6%，特異度為88.0%，約登指數為0.486(見圖1)。

圖1 Hcy預測CIMT增厚及斑塊形成的ROC曲線

3 討 論

隨著近年來經濟發展，人們生活方式發生了較大變化，由于生活方式的不健康，2型糖尿病患病率逐漸增加，糖尿病腎病的患病率也隨之上升，其導致的心腦血管疾病不僅嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅生命，給家庭和社會帶來了巨額的醫療費用支出。眾所周知，動脈粥樣硬化是血管事件發生的基礎病理變化，早期表現為動脈內膜增厚，最終形成斑塊使動脈硬化，而不穩定斑塊的脫落會導致惡性血管事件的發生。有研究顯示，糖尿病腎病導致的動脈粥樣硬化常見于頸動脈，其病變的發生常早于冠狀動脈和腦部動脈。頸動脈內膜中層厚度可有效反應動脈粥樣硬化的發生，且可預測未來血管事件發生的風險。

動脈粥樣硬化傳統的危險因素，如吸煙、脂質代謝異常、高血壓等已經不足以預測患者發生心腦血管事件的風險。近年來，Hcy作為新的血管疾病非傳統危險因素得到了廣泛關注。Hcy是一種不參與蛋白質合成的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間體。Hcy可誘導人臍靜脈內皮細胞的線粒體功能障礙，從而導致細胞凋亡[8]；此外，Hcy誘導的ROS升高可引起內質網應激[9]，內質網應激可激活PERK信號通路，繼而激活NF-κB，導致細胞凋亡和炎癥的發生[8]在1969年，有學者首次提出了高同型半胱氨酸血癥與動脈粥樣硬化的聯系。近期有研究提示高同型半胱氨酸血癥可能通過增加炎癥加重頸動脈內膜-中層厚度、頸動脈粥樣硬化斑塊不穩定和頸動脈/顱內動脈狹窄的發展，最終導致腔隙性腦梗死的發生[10]。隨后，Bosevski等研究表明血漿同型半胱氨酸濃度與血管疾病以及心血管疾病本身和頸動脈疾病的高風險相關，證明了其在炎癥和代謝水平上動脈粥樣硬化發展中的可能作用[11]。Fang等人研究發現高同型半胱氨酸血癥可協同高血糖誘導單核巨噬細胞向炎癥亞群分化和增加MCP-1炎癥因子釋放，進而加速動脈粥樣硬化[12]。本研究發現，頸動脈粥樣硬化組患者的Hcy水平較正常組明顯升高(P<0.05)，應用二元Logistic回歸分析校正混雜因素后，Hcy也是頸動脈內膜中層增厚及斑塊形成的獨立危險因素，這與以往的研究一致。并且隨著Hcy濃度升高，CIMT增厚及斑塊形成率增加。進一步對Hcy預測頸動脈內膜增厚及斑塊形成的價值進行ROC曲線分析，結果顯示ROC曲線下面積0.731(P<0.001)，當Hcy≥11.865 mmol/L時，預測頸動脈粥樣硬化的靈敏度為60.6%，特異度為88.0%，約登指數為0.486。這提示Hcy對頸動脈粥樣硬化有一定的預測價值，可作為頸動脈粥樣硬化發生的預測指標。

微量白蛋白尿是糖尿病腎病診斷的主要依據，常用指標有尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)，ACR常作為糖尿病腎病的早期診斷指標[13]，也作為糖尿病腎病蛋白尿分級的標準，一定程度上反映了糖尿病腎病的嚴重程度。Bartz等人的研究顯示ACR是內皮功能障礙的早期標志物，與血糖無關[14]；有研究發現即便在正常范圍內的ACR值也與CIMT增厚及斑塊形成呈正相關且獨立相關[15,16]。而本研究發現ACR在兩組患者之間的差異無明顯統計學意義(P=0.067)，但當將其納入Logistic回歸分析，校正混雜因素后，結果顯示P<0.05，提示ACR是CIMT增厚及斑塊形成的影響因素。本研究顯示頸動脈粥樣硬化組患者年齡較正常組高(P<0.01)，校正混雜因素后，年齡仍是導致動脈粥樣硬化的獨立危險因素，這與既往研究相符[17～19]。本研究顯示兩組患者BMI差異具有統計學意義，頸動脈粥樣硬化組患者的BMI更低，考慮是因為頸動脈粥樣硬化組患者年齡更高，及與長期糖尿病典型癥狀中的消瘦有關。既往研究發現吸煙是心血管疾病的獨立危險因素，吸煙可損害血管內皮功能，促進動脈粥樣硬化的發生。本研究中頸動脈粥樣硬化組患者的吸煙比例更高(P<0.01)，表明吸煙對頸動脈內膜中層增厚及斑塊形成有著重要作用，與既往研究一致[20]。兩組在飲酒史間的差異無統計學意義。

有學者研究，我國老年糖尿病腎病患者血漿Hcy濃度相對升高，尤其是年齡≥ 75 歲的患者。表明Hcy可以作為老年患者2型糖尿病腎病發展的生物標志物[21]，而我們的研究表明，Hcy升高與2型糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的形成密切相關，作為動脈粥樣硬化的非傳統危險因素，可預測糖尿病腎病患者大血管病變的發生風險。因此，降低Hcy水平或可減少糖尿病腎病患者的比例及心腦血管事件的發生。其他臨床因素，如年齡、性別、吸煙史、ACR比值等也對頸動脈粥樣硬化產生很重要的影響。