彌散加權(quán)成像陰性腦梗死患者平均紅細(xì)胞體積變化特征

余愛勇， 唐 亮

依據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死僅是一個(gè)排除性的臨床診斷。1990年Michael Mosely首次將核磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image,DWI)用于腦缺血的研究，發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶是確定診斷的一個(gè)重要工具。但Edlow等[1]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)6.8%的急性缺血性腦血管病患者通過DWI檢查也無法找到病灶。截止目前，DWI陰性產(chǎn)生的原因，相關(guān)研究報(bào)道較少。目前公認(rèn)的理論是1994年Hossmann等[2]發(fā)現(xiàn)，腦血流量的輕度降低，神經(jīng)元細(xì)胞的可逆性損傷，可能是DWI陰性的機(jī)制之一。但是新近，作者在臨床工作中針對(duì)DWI陰性的腦梗死患者行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)檢查，全腦并未發(fā)現(xiàn)有低灌注的表現(xiàn)，因此前述腦血流降低的發(fā)病機(jī)制學(xué)說值得商榷。Khongkhatithum等[3]發(fā)現(xiàn)低平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume,MCV)是急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，可見MCV與腦梗死的發(fā)生機(jī)制上存在關(guān)聯(lián)。為了進(jìn)一步明確DWI陰性腦梗死患者的發(fā)病機(jī)制，本研究擬對(duì)DWI陰性腦梗死患者的血細(xì)胞分析特征展開研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 選擇自2019年7月1日-2022年1月1日在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的被診斷為腦梗死的患者。患者被分為兩組：(1)DWI陰性組(病例組)：46例患者，其中男性23例，女性23例，平均年齡(72.45±11.35)歲，平均發(fā)病時(shí)間為(4.57±6.99) d；(2)DWI陽(yáng)性組(對(duì)照組)：59例患者，其中男性34例，女性25例，平均年齡(68.14±12.15)歲，平均發(fā)病時(shí)間為(4.82±8.57) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例組和對(duì)照組患者，根據(jù)癥狀、體征和頭部CT檢查結(jié)果，符合急性缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病例組患者經(jīng)軸位、矢狀位、冠狀位核磁共振DWI檢查均未發(fā)現(xiàn)高信號(hào)責(zé)任病灶；(3)年齡大于18歲；(4)漢族人；(5)長(zhǎng)期生活在上海市松江區(qū)；(6)發(fā)病后能正常進(jìn)食、飲水者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者接受血運(yùn)重建治療(溶栓/取栓者)；(2)DWI病灶與此次的癥狀、體征不符合者；(3)DWI病灶信號(hào)密度達(dá)不到要求者；(4)DWI異常信號(hào)灶位于腦溝、腦室邊緣者；(5)發(fā)病時(shí)間超過7 d者；(6)血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血小板值存在異常者；(7)發(fā)熱、服用利尿劑者；(8)多發(fā)性腦梗死；(9)房顫者；(10)糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥者(包括低血糖、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷等)。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)急性起病；(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面性神經(jīng)功能缺損；(3)體征持續(xù)24 h；(4)影像出現(xiàn)責(zé)任病灶并排除腦出血；(5)排除非血管病因。參與本次研究的患者經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理審批委員會(huì)審批通過(審批號(hào)：2018審001)。參加者簽署委托書，由家人簽字《彌散加權(quán)陰性腦梗死的血細(xì)胞變化研究知情同意書》。

1.2 方 法

1.2.1 彌散加權(quán)成像 所有患者在3.0T核磁共振掃描儀(uMR 770，上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司)上進(jìn)行DWI檢查。(1)覆蓋整個(gè)大腦的單次回波平面成像的標(biāo)準(zhǔn)軸位 DWI ( 5 mm厚的切片和1 mm的間隙)進(jìn)行；(2)覆蓋整個(gè)大腦的矢狀或冠狀 DWI，并使用薄切片(3 mm厚的切片和 0.6 mm的間隙)進(jìn)行；(3)覆蓋整個(gè)大腦的冠狀 DWI，使用薄切片(3 mm厚的切片和 0.6 mm的間隙)進(jìn)行。首次完成DWI檢查后72 h重復(fù)完成一次DWI檢查。DWI檢查結(jié)果由一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和一名神經(jīng)放射科醫(yī)生評(píng)估，他們?cè)谠u(píng)估時(shí)不知曉患者的臨床數(shù)據(jù)。如果兩名醫(yī)生結(jié)論不一致，會(huì)由另外一組醫(yī)生(一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和一名神經(jīng)放射科醫(yī)生)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 患者一般資料的搜集 通過患者的病史資料，搜集患者年齡、性別、起病時(shí)間、嗜煙史、嗜酒史。通過患者既往史詢問并結(jié)合出院診斷，判斷患者是否具有高血壓病、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、腦梗死病史。

1.2.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 采集入組患者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血5 ml于真空促凝管中，30 min后3000轉(zhuǎn)離心10 min，在全自動(dòng)生化分析儀Cobas8000，使用羅氏原裝配套試劑檢測(cè)入組患者電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸。應(yīng)用羅氏e801免疫分析儀測(cè)定葉酸水平。

1.2.4 凝血功能檢測(cè) 采集入組患者空腹?fàn)顟B(tài)2 ml枸櫞酸鈉抗凝血，在STAGO STA-R Evolution血凝儀，使用STAGO原裝配套試劑檢測(cè)D-二聚體。

1.2.5 血細(xì)胞分析 采集入組患者空腹?fàn)顟B(tài)2 ml EDTA-K2抗凝血，使用希森美康原裝配套試劑在Sysmex XN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀上檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、MCV、紅細(xì)胞比容、血小板、平均血小板體積、血小板壓積。

1.2.6 血漿滲透壓計(jì)算 按照公式：血漿滲透壓(mmol/L)=2(Na++K+)+血糖+尿素氮，計(jì)算血漿滲透壓。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料對(duì)比 DWI陰性組和DWI陽(yáng)性組相比，年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見表1)。

表1 DWI陰性組和DWI陽(yáng)性組基線資料對(duì)比

2.2 兩組患者既往史和實(shí)驗(yàn)室資料的對(duì)比 與DWI陽(yáng)性組相比，DWI陰性組患者既往嗜煙的比例低、葉酸水平低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別=0.005、0.006)。兩組患者在起病時(shí)間、嗜酒、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、心房顫動(dòng)史、血糖、血脂和腎功能方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見表2)。

表2 DWI陰性組和DWI陽(yáng)性組既往史和實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比

2.3 兩組患者血細(xì)胞分析參數(shù)的比較 DWI陰性組和DWI陽(yáng)性組患者的血漿滲透壓、二氧化碳結(jié)合力、血鈣濃度、紅細(xì)胞比容、平均血小板體積、血小板壓積和D二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別=0.290、0.558、0.113、0.090、0.401、0.460、0.510)。與DWI陽(yáng)性組相比，DWI陰性組患者M(jìn)CV增大(P=0.009)(見圖1～8)。

圖1～8 DWI陰性組和DWI陽(yáng)性組患者血細(xì)胞分析參數(shù)比較

2.4 DWI陰性組患者影響因素的Logistic分析 在共105例患者中，將彌散加權(quán)成像設(shè)為因變量，DWI陰性者賦值為1，DWI陽(yáng)性者賦值為0，將嗜煙史(陽(yáng)性史為1，陰性史為0)、葉酸降低(低于正常值賦為1，正常賦值為0)、平均紅細(xì)胞體積增大(高于正常賦值為1，正常賦值為0)設(shè)置為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)平均紅細(xì)胞體積增大是DWI陰性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立影響因素(OR=2.864，95%CI1.385～5.360，P=0.003)。

3 討 論

臨床醫(yī)生對(duì)彌散加權(quán)成像有高度依賴性，但是其并非萬(wàn)能的。Voglis等[5]發(fā)現(xiàn)DWI在神經(jīng)外科術(shù)中檢測(cè)超急性期腦梗死存在局限性，其中后循環(huán)發(fā)生的可能性是前循環(huán)的5倍。Ohira等[6]發(fā)現(xiàn)26%的急性延髓外側(cè)梗死的患者最初在標(biāo)準(zhǔn)軸向DWI檢查中呈陰性。Lima等[7]發(fā)現(xiàn)17%的患者在阿替譜酶溶栓后DWI呈現(xiàn)陰性。

DWI陰性的產(chǎn)生原因吸引了無數(shù)研究。有研究在延髓外側(cè)梗死患者中發(fā)現(xiàn)，DWI陰性與吸煙史(78% vs 23%，P=0.021)和頭痛(78% vs 31%，P=0.046)獨(dú)立相關(guān)[6]。Lima等[7]研究了47名DWI陰性與228名DWI陽(yáng)性病例，與DWI陽(yáng)性對(duì)照組相比，偏頭痛病史獨(dú)立預(yù)測(cè)DWI陰性(OR=5.0，95%CI1.03～24.6，P=0.046)，而性別、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分、治療地點(diǎn)、入院前改良Rankin量表、糖尿病、高血壓、高脂血癥、癥狀側(cè)別、癲癇病史和精神病史均不能預(yù)測(cè)DWI 陰性。也有研究發(fā)現(xiàn)DWI陰性可能與核磁共振成像位置有關(guān)，與軸位(85.5%、94.9%、94.6%和85.8%)和冠狀位 (87.9%、96.5%、96.5%和88.1%)DWI 評(píng)估相比，聯(lián)合兩種成像位的DWI 評(píng)估的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值最佳(90.3%、99.1%、99.1%和90.5%)[8]。

MCV是反映紅細(xì)胞平均體積的參數(shù)，張獻(xiàn)波等[9]發(fā)現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病急性期MCV增大，鐘俊炎等[10]發(fā)現(xiàn)MCV與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷有關(guān)，提示MCV可能與腦梗死的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，DWI序列上成為陰性的患者具有血液中MCV增大的特征。Hossmann等[2]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)腦血流量降低至正常值的15%～20%時(shí)，神經(jīng)元細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶功能被損傷，離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)失衡，H2O進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生水腫，DWI序列上呈現(xiàn)高信號(hào)。Straka等[11]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)腦血流量為10～20 ml(100 g/min)之間時(shí)，局部低灌注的神經(jīng)元損害為可逆功能性損傷，這種低灌注如果持續(xù)時(shí)間短，低灌注很快得以恢復(fù)，DWI序列上無異常信號(hào)灶。Sharp等[12]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的MCV低于血壓正常者。綜合以上各項(xiàng)的研究結(jié)果，本課題組推測(cè)：MCV高的患者，其血壓低，腦灌注輕度不足，神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生可逆性損害，于是在DWI序列上顯示為陰性。此外，Yokoyama等[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過體外離心血泵抽吸的連續(xù)運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞有較大MCV，具有更高彈性和較低脆性的年輕紅細(xì)胞的特征。我們分析可能MCV大的紅細(xì)胞具有較高變形力，不易被破壞，是DWI成像上病灶無法顯影的原因之一。

Yuan等[14]將DWI陽(yáng)性與DWI陰性的短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行比較，DWI陰性者具有同型半胱氨酸水平低的特點(diǎn)。而崔瑞亭[15]發(fā)現(xiàn)MCV增加與血同型半胱氨酸升高呈很好的正相關(guān)性。因此，DWI陰性的短暫性腦缺血發(fā)作患者同型半胱氨酸水平低，可能意味著其MCV小。但是，本課題組發(fā)現(xiàn)DWI陰性的腦梗死患者M(jìn)CV大，兩項(xiàng)研究結(jié)果相反，可能與多因素干擾有關(guān)，也有可能與被研究對(duì)象的不同有關(guān)(一為短暫性腦缺血發(fā)作患者；一為腦梗死患者)。

本研究不足之處：紅細(xì)胞平均分布寬度(mean red blood cell distribution width，RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，此次研究并未分析RDW參數(shù)在彌散加權(quán)成像陰性腦梗死患者中的特征。Dagistan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，RDW越高，頭部核磁共振反應(yīng)腦白質(zhì)病的評(píng)分指標(biāo)Fazekas評(píng)分就越高，癡呆也就越嚴(yán)重。顧蕓蕓等[17]發(fā)現(xiàn)，RDW對(duì)腦梗死診斷、療效監(jiān)測(cè)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。彌散加權(quán)成像是存在缺陷的[18]，在未來的研究中，將進(jìn)一步開展RDW與DWI陰性腦梗死關(guān)系的研究，以期為臨床診療提供依據(jù)。