缺血性腦卒中患者個人掌控感現狀及影響因素分析

張曉萌， 張延紅

腦卒中所特有的“五高”特點，導致其成為世界衛生機構函待解決的公共健康問題，已嚴重威脅國民健康和生命安全[1]。在中國，腦卒中的發病率約為2%，且以每年近8.7%的幅度上升[2]。其中,缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)占比67.3%～80.5%[3],高達75%的患者在經治療后遺留了不同程度的神經功能或軀體功能障礙[4],導致患者焦躁不安、抑郁等負性情緒的增長,延緩了康復進程，降低了生存質量。而有效管理心理壓力的關鍵在于改變應對方式，包括認知和行為的改變，積極的應對方式在康復進程中具有舉足輕重的作用[5]。掌控感(mastery)是指個體是否有能力控制對自己所處生活環境帶來影響的感知，是個體壓力應對的積極心理資源[6]。研究證實,個人掌控感是心理彈性和生存質量的中介變量[7]。而采取積極的健康促進行為、改善生活質量的關鍵點在于重建患者控制自身健康狀況的信心，個體的控制信念越高,其動機強度越強,越有利于產生積極的健康思維模式[8]。因此，提高個人掌控感對促進患者的身心康復具有重大意義。目前，掌控感的相關研究針對乳腺癌患者的研究較為成熟[9～11]，國內尚未見關于IS患者個人掌控感的相關研究，筆者旨在調查IS患者個人掌控感現狀及其影響因素,為提高患病認知、促進心理康復的臨床干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2020年5月20日-2020年9月25日在承德某三甲綜合醫院的在院IS患者為研究對象。納入標準：符合IS[12]的診斷標準,并經影像學確診；存在腦卒中后殘疾狀態，即mRs量表評分 2～5 分；意識清楚;年齡≥18歲。排除標準：無法正常溝通交流的患者;合并惡性腫瘤、嚴重并發癥等。所有研究對象在正式調查研究前，簽署知情同意書,自愿配合本研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 調查者一般資料問卷由研究者自行設計完成。人口學資料涵蓋性別、年齡、受教育程度、醫療支付方式等；疾病相關資料包括家族史、疾病認知、NIHSS評分、患病時間、次數、存在功能障礙個數。

1.2.2 個人掌控感量表(Personal Mastery Scale,PMS) 該量表由國外學者Pearlin 等[13]編制而成,用于測量個體對所歷經事件結果的掌控感知。該量表主要包括7個條目，采用 Likert 5級評分法，有“完全不符合”至“非常符合”分值由1～5分，依次遞增，總分為7～35分，分值越高則個體對生活掌控感水平越高。該量表Cronbach’s α系數為0.81,重測信度0.63。

1.2.3 一般效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) 該量表由Ralf Schwarzer[14]編制并修訂成中譯版,用來測量個體遇到荊棘挫折時所應對的自信心。本量表為單維度,共計有10個條目,采用的是 Likert 4級評分法,從“完全不正確”至“完全正確”，其分值由1～4分,依次遞增,該量表Cronbach’s α系數為0.87,重測信度0.892。

1.2.4 傷殘接受度量表(The Acceptance of Disability Scale,AODS) 由 Linkowski[15]根據喪失接受理論編制的傷殘接受度量表，用來描述個體對自身傷殘的態度。2007年由 Groomes[16]修訂，該量表 Cronbach’s α系數為 0.94[17]。本研究采用經陳妮[18]漢化驗證的量表，共4個維度32個條目，其中包括擴大維度(9個條目)、從屬維度(5個條目)、包容維度(9個條目)、轉變維度(9個條目)，得分越高表示患者的傷殘接受度水平越高。量表信效度較好，經檢驗內部效度指數 CVI 為 0.919，Cronbach’s α 系數為 0.830。

1.3 資料收集方法 研究者對問卷進行發放及回收,并向調查者解釋研究目的、方法,調查過程中,當研究對象提出疑問,及時進行解答;對于有理解力,不能進行自行填寫的調查者,由研究者現場進行問答,協助填寫，以保證問卷的有效性。問卷回收結束,再次進行核對檢查,遇漏項者,即時返回進行補全。共發放問卷190份,回收有效問卷180份,有效率94.7%。

2 結 果

2.1 IS患者掌控感水平的單因素分析 180例IS患者，平均年齡(58.09±11.11)歲，NIHSS評分(5.16±1.32)分，個人掌控感得分為14～21(17.96±1.96)分。單因素結果顯示，性別、文化程度、家庭經濟狀況、工作狀態、功能障礙個數、發病時間、患病認知的PMS得分差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。Pearson 相關分析結果顯示，患者年齡(r=0.104，P=0.167)與PMS得分無相關性，NIHSS評分與PMS得分呈負相關(r=-0.235，P=0.002)。

表1 IS患者一般資料及個人掌控感的單因素分析

2.2 IS患者PMS水平與GSES、AODS之間的相關性 本研究結果顯示，IS患者GSES得分為(18.47±2.09)分，AODS總分(74.21±4.22)分，Pearson 相關分析結果顯示，IS患者PMS與GSES、AODS得分呈正相關(r=0.587、0.442，P<0.01)。

2.3 IS患者PMS的多重線性回歸分析 以PMS總分為因變量,以單因素分析中具有統計學意義的項目(性別、文化程度、家庭收入、工作狀態、功能障礙個數、發病時間、疾病認知)以及GSES、AODS、NIHSS評分為自變量,做多元逐步線性回歸分析。其中針對無序多分類變量進行啞變量賦值。性別：男=1；女=2。文化程度：小學及以下=1；初中及中專=2；高中=3；大專及以上=4。家庭收入：≤3000=1；3000～5000=2；≥5000=3。工作狀態：在職=1；無業=2；離休=3。功能功能障礙個數：1個=1；≥2個=2。發病時間：≤1個月=1；1～3個月=2；≥3個月=3。疾病認知：了解=1；部分了解=2；不了解=3。結果顯示，文化程度、存在功能障礙個數、NIHSS評分、GSES、傷殘接受度是影響個人掌控感的重要因素。調整后R2=0.424，表明，5個因素共同解釋個人掌控感的42.4%變異(見表2)。

表2 IS患者個人掌控感影響因素的多元線性回歸分析(n=180)

3 討 論

3.1 IS患者個人掌控感水平有待提高 本研究結果顯示，IS患者的個人掌控感總分為(17.96±1.96)分，處于較低水平，且低于Bredart A[19]的橫斷面調查結果。分析原因主要在于:(1)研究對象不同，本研究納入的是IS患者，老年者居多，在面對疾病突發及遺留的軀體、神經等功能障礙所產生的無助感，致生活控制信念感降低；而Bredart A等研究對象為乳腺癌患者，年齡以中青年為主，多渠道健康教育形式的呈現，減少了對疾病的陌生及恐懼感。(2)相關質性研究[20]顯示，確診IS之初，預期疾病病程的漫長，減弱其重返社會的信心，易出現自我否定，無法感知或貶低自身存在的價值。(3)腦卒中在經急性期治療后，約16%的患者生活不能完全自理，需照顧者協助以完成日常生活所需[21]；高經濟負擔、照護所帶來的一系列問題，加重了自我感覺負擔，從而滋生了焦慮、自責等負性情緒。一項關于癌癥患者個人掌控感的干預性研究[22]指出，隨著疾病轉歸，個人掌控感得以重建，并從患病之初的較低水平不斷提高。因此，應動態評估個人掌控感水平，并在患病之初，及早給予個體化干預，以促進患者身心康復，從而有助于加速康復進程，改善生活質量。

3.2 IS患者個人掌控感與一般效能感的相關性 本研究顯示，一般效能感水平處于中等，與崔妙然[23]研究結果一致，且患者的個人掌控感與一般效能感正相關(r=0.587，P<0.01)。一般效能感是指個體對自身能夠完成某一行為的堅定信念及自我感受,對個體的態度和行為有深遠影響[24]。個人掌控感高的患者在患病過程中易獲得滿足感和幸福感，有助于建立疾病恢復的信心，有效縮短康復進程[25]；反之，則易產生疾病的不確定感，增長了負性情緒，致一般效能感水平降低。一般效能感高的患者可有效改善患者的負性情緒及對疾病的適應性,對健康行為具有重要影響[26]。IS患者的自我效能感水平中等，提示在臨床工作中應重視一般效能對個人掌控感的影響，通過向患者提供專業指導及支持、增加患者彼此間的情感觸發、患病經驗溝通，從而有針對性地提高個人掌控感。

3.3 IS患者個人掌控感與傷殘接受度的相關性 IS患者傷殘接受度處于中等水平，個人掌控感與傷殘接受度呈正相關關系(r=0.442，P<0.01)。與Szczeniak 等[27]研究結果一致。IS幸存者存在不同程度的殘疾，而患者對自身殘疾的接受程度越高，越能采取積極的態度對抗疾病，增加應對疾病危機時的適應能力，調節患者對IS后殘疾的情緒和態度[28]，并且在改善患者遵醫行為和采取健康生活方式方面起著舉足輕重的作用。而患者對自身疾病狀態的不接受，則無法主動或積極應對IS后出現的殘疾，導致個人掌控感減低。因此，早期識別傷殘接受度低的患者，綜合評估患者對疾病的認知，促進軀體功能和心理康復，減輕家庭和社會負擔。

3.4 IS患者個人掌控感的影響因素 本研究顯示，文化程度、功能障礙個數、NIHSS評分是IS患者個人掌控感的影響因素。個人掌控感體現了由患病所激發的積極品質對減輕患者負性情緒影響的作用[29]。文化程度越高，相應的個人掌控感水平也隨之增高，這與學者周越等[30]研究結果一致。主要因為患者在確診疾病后，對疾病知識信息的需求量較為強烈，而文化程度的高低決定了患者獲取信息的廣度和深度。文化程度越高，獲取疾病信息的途徑和健康資源更為廣泛，有效緩解了患者對疾病相關信息匱乏的不明確性，降低疾病的不確定感[31]，個人掌控感相應提高。并且，患者主動獲取疾病相關知識的行為可幫助其有效提升個人掌控感，提高自信水平，從而改善預后[32]。NIHSS評分是決定神經功能缺損程度的關鍵指標，NIHSS評分與個人掌控感水平呈負相關(B=-0.136，P=0.042)，與國外學者[33]研究一致。另外，合并功能障礙個數越多，個人掌控感水平越低，分析原因：NIHSS評分越高，神經功能受損程度越嚴重，康復結局越差，自理能力及社交也隨之受到限制，降低了個人掌控感。此外，合并功能障礙個數越多，延長了康復進程，患者的關注點也隨之增多，增加了對控制疾病進展的無助感。因此，醫護人員應根據患者的不同特點，重點關注文化程度低、存在功能障礙個數多、神經功能缺損程度嚴重的患者，開展形式多彩、內容豐富的疾病知識宣講活動，以此提高患者疾病認知，提升個人掌控感水平，從而有效應對疾病轉變。

綜上所述，IS患者的個人掌控感水平較低，醫護工作者應重點關注IS患者的身心康復狀況,在患者疾病轉歸過程中動態關注個人掌控感的水平變化,從提升患者一般效能及傷殘接受度的視角出發，根據文化程度、存在功能障礙個數、神經功能缺損程度等方面，制定個性化的護理措施，從而提升個人掌控感，加速康復進程，改善患者生活質量。