急性胰腺炎評分系統的研究進展

羅秀平， 王 潔， 吳 青， 覃蒙斌， 劉詩權， 黃杰安

廣西醫科大學第二附屬醫院 消化內科， 南寧 530007

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種常見的胰腺炎癥性疾病，可累及遠處器官系統。急性胰腺炎在全球范圍的發病率大約是34/10萬,并且在逐漸上升[1]。目前預測AP嚴重程度較常見的評分系統有Ranson評分、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、改良CT嚴重指數(modified CT severity index, MCTSI)評分和胰腺炎床旁嚴重指數(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)評分等。然而上述評分涉及指標較多，程序繁雜，臨床上亟需早期、簡便、準確的臨床評分系統來評價或預測AP的嚴重程度。

1 AP的簡介

根據國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統(美國亞特蘭大),結合我國具體情況可分為三類:輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP(severe acute pancreatitis, SAP)。其中SAP的病死率高達36%～50%[2-6]。

2 國內外常用臨床評分系統

2.1 Ranson評分 Ranson評分最初是Ranson等[7-8]根據100例AP患者入院48 h內的43項臨床和實驗室參數所制定。最終評分納入了11項臨床和實驗室參數包括入院時采集的5項參數,評分≥3分提示SAP。不少研究指出,Ranson評分耗時長,預測能力低,其對臨床應用價值不大。但隨著對AP發病機制的了解及AP的規范診療,應該重新審視Ranson評分的預測效能。有學者[9-12]比較了Ranson評分和其他評分系統在預測SAP、病死率等方面的有效性，發現Ranson評分在預測嚴重程度和病死率等方面與其他評分系統的準確性相當。Yang等[10]發現Ranson評分與BISAP、CRP和HAPS在AP嚴重程度分層方面進行比較發現，入院48 h內Ranson評分敏感度(0.66)高于BISAP(0.54)和JSS(0.53),特異度(0.82)明顯高于APACHE Ⅱ(0.58)和SIRS(0.63)。盡管Ranson評分在國際上仍被廣泛用于AP的評估,但有學者認為其預測能力較低,且最終評分需要48 h才能計算,有可能導致誤診或漏診。但是,對于入院48 h后AP嚴重程度不明顯的患者,Ranson評分中的48 h變量允許對患者進行延遲重估,這使得它能夠反映患者病情的動態變化,更可靠地預測多器官功能障礙的持久性。因此,Ranson評分需要在48 h內評估并非其絕對劣勢,反之,其可能成為較其他評分的顯著優勢。

2.2 BISAP評分 BISAP評分于2008年由Wu等[13]提出,包括BUN、精神神經狀態異常、全身炎癥反應綜合征、年齡和胸腔積液5項指標,評分≥3分提示SAP及病死率明顯升高。與大多數評分相比,BISAP評分所需要的變量數量較少,提高了評分計算的易用性。但在BISAP評分中,精神狀態的評估是主觀的,在做研究時可能需要與患者的基線精神狀態進行比較,這對于發病時間長的患者而言是欠可靠的。因此,有學者[14]通過去除BISAP評分系統中精神狀態這一指標,加入CT嚴重指數(CTSI)評分系統中胰腺炎壞死面積這一客觀性的觀察指標,以建立改良客觀性BISAP評分,研究其對AP嚴重程度及預后的預測價值。研究發現,改良的評分在預測胰腺炎嚴重程度方面優于原有評分。此外，胸腔積液是SAP隨時間發展的并發癥,在入院時可能不存在，會導致由于評分偏低而錯漏部分重癥胰腺炎患者。有研究[12]報道,BISAP評分在預測AP病死率方面較Ranson評分稍遜一籌。還有研究[10]顯示對于預測SAP,BISAP評分無論是特異度或者敏感度都低于Ranson評分。為了提高BISAP評分的預測效能,一項前瞻性研究[15]建立了新的評分系統,在原BISAP評分系統上附加以下3項指標:入院時氧飽和度(<92%)、入院時紅細胞壓積(≥47%)和BMI(≥23 kg/m2),并將新的評分系統與原BISAP評分、Ranson評分及APACHE Ⅱ在預測AP嚴重程度、器官衰竭等方面的效能進行對比發現,在預測器官衰竭方面,新的評分無論是特異度、敏感度及準確度均優于其他評分系統。

2.3 急性生理與慢性健康評分系統 Ⅱ(APACHE Ⅱ) APACHE Ⅱ由急性生理指數、年齡指數和慢性健康指數三部分構成,評分≥8分預示SAP[16]。變量的多樣性增加了APACHE Ⅱ的敏感度和特異度[17-18],但同時大量的變量使得評分系統過于繁雜。許多臨床醫生認為APACHE Ⅱ優于Ranson評分,因為它可以在患者病程的任何時間點使用。然而，APACHE Ⅱ也有其局限性。首先,多個系統綜述[10,15]報道,與Ranson評分相比,APACHE Ⅱ在預測SAP方面的特異度較低。其次,APACHE Ⅱ變量多,操作相對復雜。最近的一項研究[19]還發現,APACHE Ⅱ預測病死率、器官衰竭和局部胰腺并發癥的準確度低于放射評分系統CTSI和MCTSI。綜上,有學者希望通過聯合某些指標來提高APACHE Ⅱ的預測效能,如白翎等[20]將血清正五聚蛋白3(PTX-3)及可溶性白細胞介素2受體(sIL-2R)與APACHE Ⅱ聯合檢測發現，血清PTX-3、sIL-2R聯合APACHE Ⅱ在預測SAP患者預后方面敏感度和特異度較高。盡管APACHE Ⅱ較客觀且全面,可動態監測SAP多器官受累情況,但其項目較多,操作繁雜,仍需要進一步改進。

2.4 CTSI評分 CTSI評分是Balthazar CT分級與胰腺自身壞死相聯系所提出的評分,當評分≥4分提示SAP。雖然CTSI評分在預測SAP方面具有相對較好的敏感度和特異度,但它與定義SAP的器官衰竭和胰腺外并發癥沒有顯著相關性。針對這些缺點,MCTSI評分可以更好地評估胰腺壞死和胰腺外并發癥[21]。與Ranson評分、APACHE Ⅱ相比，CTSI評分更直觀、準確地體現胰腺炎癥、壞死及胰腺外并發癥。但MCTSI評分也有一定的局限性,比如胰周壞死和假性囊腫形成多數不在AP發病初期,需要在入院后2～3 d進行評估,因此不利于SAP的早期判斷[22]。但是其作為國際常用評分系統,CTSI評分對于預測AP局部并發癥及病死率仍有十分重要的價值。

3 單一參數

3.1 血小板相關參數在急性胰腺炎中的研究進展

3.1.1 平均血小板體積(mean platelet volume,MPV) MPV是全血細胞計數分析的一個參數,用于測量血小板的平均大小。MPV反映了血小板功能及骨髓產生血小板的速度[23]。目前許多研究[24-25]顯示，MPV在AP中通過參與炎癥反應及血栓形成而發生變化。且已經有研究[26]指出其中機制為IL-6、IL-1、TNFα通過刺激血小板的前體細胞,從而引起血小板的大量產生,MPV隨之升高。此外，還有研究[27]表示升高的MPV與血小板聚集增多、血栓素TXA2和β-血栓球蛋白合成和釋放增強有關。因此,在AP的早期炎癥反應過程中,血小板聚集和黏附增多,促進AP血栓形成,致使胰腺微循環障礙,最終使MPV升高[28]。因此,MPV作為一種有用的、非侵入性的生物標志物，MPV的增加可作為評價疾病嚴重程度的參數,其有可能成為判斷AP嚴重程度的可靠指標之一。

3.1.2 血小板 血小板在凝血功能中發揮著重要作用。在生理狀態下,血小板處于靜息狀態;當其受到某些特殊因素的激活時,血小板可能會產生黏附、聚集等反應,從而啟動凝血過程,引起血小板數量的變化。AP是一個全身性炎癥過程,常伴有血栓形成和出血障礙。金磊等[29]按照AP嚴重程度將研究對象分為輕癥、中度重癥、重癥3組,發現3組的血小板存在顯著的差異,嚴重程度越高,血小板值越小。此外,也有研究[30]認為發生上述改變可能是在發生AP時,SAP患者的凝血功能與血管內皮細胞出現異常,外周血血小板發生過度消耗與活化所致,這提示血小板水平可能與急性胰腺炎患者的預后相關。

3.2 D-二聚體(D-Dimer,DD) DD是一種屬于纖溶標志物，其屬于纖維蛋白單體在纖溶酶水解之后的產物,若機體內的凝血功能與抗凝功能之間的平衡被打破,則會導致 DD 水平異常增高。有研究[31]指出,DD 在SAP患者中呈異常表達。余姍姍等[32]在研究中發現,DD在SAP的預測方面有著明顯的優勢,尤其是與其他參數(APACHE、BUN)聯合時預測效能進一步增加。

3.3 超敏C反應蛋白(CRP) CRP是一種急性期反應物，主要是在肝臟中合成。目前有大量研究表明,CRP與AP的嚴重程度緊密相關。Singh等[33]研究發現CRP是預測SAP的獨立因素。但是目前關于CRP預測AP嚴重程度缺乏對最佳臨界值和測量時間的共識,據報道,依據不同的截斷值和測量時間,CRP的敏感度和特異度為38%～100%和89%～90%[34]。

3.4 其他血清學指標 除了上述指標外,還有一些其他的血清學標志物也可以反映AP的嚴重程度及預后,如紅細胞分布寬度、白細胞、降鈣素原、IL-6、中性粒細胞-淋巴細胞比值及抵抗素等[35-39]。類似地，上述指標多是回顧性的隊列研究或病例對照研究,樣本量偏小，并且現有的研究結果還存在許多爭議,所以目前還需要大樣本的、前瞻性、多中心的學術研究來證明以上血清學指標對AP患者嚴重程度的早期判斷及預后預測作用,或者通過發現便捷、高敏感度的標志物來提高預測效能。

4 結語

AP是一種全身性炎癥過程,其病情變化復雜,進展迅速,病死率高。本文綜合闡述了目前常用的評分系統及常見單一指標預測AP嚴重程度及預后的研究進展。當下多數學者較關注AP的治療措施，而在臨床上鮮少使用評分系統對新入院的患者進行規范、及時的評估，這導致部分SAP在早期治療時未得到足夠重視而誤診、漏診。從本文的文獻回顧發現，無論是評分系統還是單一指標均有其局限性,表1總結了各個評分系統的優缺點，當前還沒有任何一種評分系統能夠涵蓋AP的診療全程,無法對其作出十分準確的判斷。當前，BISAP評分因簡單便捷得到了許多研究者的青睞，目前對于該評分的相關研究已相對成熟。因此，可更多關注其他經典評分如Ranson評分，其較APACHEⅡ易操作且能在48 h動態評估器官衰竭的情況，但其特異度和敏感度仍需要提高，可聯合部分其他指標或者在原評分系統上進行改良提高其預測效能。CISI/MCTSI評分雖能直接客觀表現胰腺的炎癥和壞死情況，但在AP早期未必有明顯的影像學表現。綜上所述，當前仍需要開發新的評分系統或改良原評分系統或聯合各項指標綜合評定，以便及時、有效地評估病情，指導臨床采取積極的治療措施，從而降低病死率、改善預后。

表1 各評分系統的評價Table 1 Evaluation of various scoring system

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：羅秀平負責收集、分析資料及撰寫文章；王潔參與分析解釋過程及修改文章；吳青、劉詩權、覃蒙斌、黃杰安參與修改文章。