基于帕累托圖的重點監控藥品不合理用藥醫囑分析

郭曉寧 萬妮莎 鄭一萌 汝繼玲

沈陽醫學院附屬中心醫院藥劑科，遼寧沈陽 110024

2019年7月1日國家衛生健康委員會同國家中醫藥管理局發布了《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》20 個品種，要求醫療機構建立重點監控合理用藥藥品管理制度，加強目錄內藥品臨床應用的全程管理。

帕累托圖分析法也稱為主次分析法，將造成問題的因素按主次排列，以累計百分數表示，識別出少數但對事物起決定作用的主要因素和多數的但對事物影響較小的次要因素，針對主要因素進行干預，可起到事半功倍的效果。

本研究根據沈陽醫學院附屬中心醫院（以下簡稱“本院”）2019年1月至2020年6月涉及國家第一批重點監控合理用藥藥品品種的用藥情況，通過帕累托圖分析法，對重點監控藥品的不合理醫囑進行統計和分析，探討不合理用藥原因，促進積極探索適合本院的重點監控藥品的管控措施，為重點監控合理用藥藥品的管理與合理使用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統（hospital information system，HIS）選取本院2019年1月至2020年6月涉及重點監控藥品的相關病歷，每個月按消耗量排名，確定點評目錄。

1.2 方法

通過Microsoft Excel，采用編輯序號進行隨機數抽取的方法，每月從調取的病歷中隨機抽取40 份，共收集720 份。涉及《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》中的8 個品種。

查閱電子病歷，應用Excel 進行匯總與統計。醫囑點評信息內容，具體為科室、住院號（處方號）、患者姓名、性別、年齡、診斷、藥品名稱、用藥劑量、單位、頻次、用法、療程、點評結果、原因分析等。

1.3 觀察指標及評價標準

依據藥品說明書、《新編藥物學》、疾病診治指南等，結合患者的具體情況，進行用藥合理性評價。綜合帕累托圖，對重點監控藥品不合理使用情況進行分析。

1.4 統計學方法

以重點監控藥品不合理用藥醫囑類型作為橫坐標，以不合理用藥醫囑數量作為縱坐標做直方圖；以累計構成比為縱坐標；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖。根據帕累托圖法，將因素按照重要性分為A、B、C 三類，其中包括：A 類為主要因素（累計構成比區間為0%～80%）；B 類為次要因素（累計構成比區間為＞80%～90%）；C 類為一般因素（累計構成比區間為＞90%～100%）。通過對不合理用藥醫囑進行的帕累托分析，可明確不合理用藥問題，包括用法用量不適宜、用藥不規范、遴選藥品不適宜、重復用藥、超說明書用藥、適應證不適宜等，便于集中反饋、加強培訓與改進。

2 結果

2.1 重點監控藥品不合理醫囑情況

720 份病歷中，男427 例，女293 例；年齡28～96歲，平均（61.8±5.5）歲。其中，2019年1月至6月不合理醫囑數為103 份（42.92%）；2019年7月至12月不合理醫囑數為78 份（32.50%）；2020年1月至6月不合理醫囑數為59 份（24.58%）（表1）。

表1 2019年1月至2020年6月重點監控藥品不合理醫囑情況（份）

2.2 重點監控藥品不合理用藥醫囑類型及帕累托圖

點評結果為不合理的醫囑數240 份，不合理率為33.33%，包括5 種不合理用藥類型，具體重點監控藥品不合理情況見表2，不合理用藥類型見表3，不合理用藥類型的帕累托圖見圖1。用法用量不適宜、用藥不規范、遴選藥品不適宜三種類型為A類；適應證不適宜為B 類；重復用藥為C 類。A 類中，用法用量不適宜、用藥不規范、遴選藥品不適宜的構成比分別為53.75%、14.17%、11.25%，主要因素的累計構成比達79.17%。

表2 重點監控藥品不合理用藥醫囑類型（份）

表3 不合理用藥類型分類統計結果

圖1 不合理用藥類型的帕累托圖

3 討論

3.1 不合理用藥類型

3.1.1 用法用量不適宜 小牛血清去蛋白注射液，適應癥寬泛，用于腦血管病、周圍神經及周圍血管疾病的療效已被證實。本院臨床用藥頻度高且多用于創傷，抽取數量及不合理醫囑數量相應最多。說明書部分病種對應的劑量為特定范圍，醫生根據患者病情嚴重程度經驗性給予用量，增加劑量甚至超出說明書適應癥對應用量范圍，為用法用量不適宜。奧拉西坦主要用于腦損傷導致的神經功能缺失、記憶與智能障礙等，存在用于中度腎功能不全的患者，未予減量，仍按常規劑量給藥的情況；藥品溶媒的品種選擇與用量不適宜，如復合輔酶靜脈滴注溶媒應選擇5%葡萄糖注射液，但有部分病例選用0.9%氯化鈉注射液稀釋靜滴。復方腦肽節苷脂、腦苷肌肽溶媒用量過多或過少，不符合說明書要求。

3.1.2 用藥不規范 復方曲肽在急診處方用量超過3 d，無特殊情況下急診處方開具超過3 d 用量但又未注明理由等，為用藥不規范。

3.1.3 適應癥不適宜 核糖核酸Ⅱ為臨床常用的免疫調節藥，用于各類癌癥和乙型肝炎的輔助治療及免疫力低下引起的疾病。個別病例為青年男性患者，不存在免疫低下狀態，診斷分別為膽囊結石或多處損傷或急性胰腺炎。非腫瘤患者或非免疫性疾病患者給予核糖核酸Ⅱ為適應證不適宜。復合輔酶，作為輔助用藥廣泛用于肝臟疾病、腎臟疾病、心臟疾病及血液疾病，在臨床廣泛應用，個別患者診斷僅為肋骨骨折，與說明書適應證不一致，故為適應證不適宜。而鼠神經生長因子通過促進神經損傷恢復發揮作用，對周圍神經損傷有較明顯的應用價值，臨床存在用于慢性心功能不全急性加重，亦為適應證不適宜。

3.1.4 重復用藥 腦苷肌肽是一種復方制劑，內含牛腦神經節苷脂提取物以及家兔肌肉提取物，藥物成分包括游離氨基酸、多肽、核酸、神經節苷脂等，可改善患者神經功能。復方腦肽節苷脂主要成分為活性多肽和多種氨基酸、多種神經節苷脂、次黃嘌呤等，二者主要成分均為多肽、神經節苷脂，聯合使用為重復用藥。

3.1.5 遴選藥品不適宜 奧拉西坦適用于治療腦損傷及其引起的神經功能缺失等，個別冠心病、不穩定性心絞痛、高血壓患者選用奧拉西坦，此類醫囑為遴選藥品不適宜。

3.2 干預

國家出臺新政對重點監控藥品進行管控，醫療機構積極監管臨床用藥，已初見成效。2019年底，遼寧省衛健委對進一步加強醫療機構重點監控藥品管理工作提出要求，醫院逐步建立健全重點監控藥品遴選采購、處方調劑、臨床應用和監測評價等全程管理制度，充分發揮臨床藥師的作用，加強處方點評結果的公示、反饋和利用。發現使用量異常增長和不合理使用問題突出的品種，加強預警并查找原因，采取暫停使用、限期整改等措施，并與績效考核相結合，規范管理重點監控藥品臨床使用行為。對于存在的不合理用藥類型中的主要因素“用法用量不適宜、用藥不規范、遴選藥品不適宜”，原因主要為醫師專業知識不足，未仔細閱讀藥品說明書。通過開展培訓藥學法律法規和專業知識并適當考核，逐步提升醫師專業知識水平，減少不合理用藥。進一步深化處方（醫囑）專項點評，同時，加強醫囑審核，給予警示或限制。重點監控藥品的不合理率呈下降趨勢，其合理應用水平逐漸提高。

3.3 局限性

醫院用藥僅涉及第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）中的部分品種，對于重點監控藥品的臨床用藥醫囑點評，以隨機抽查的形式，未能做到100%覆蓋，故本研究存在一定局限性。被列為重點監控藥品的品種，多數品種說明書適應證寬泛“營養神經、改善循環、調節免疫……”，劑量范圍或療程跨度大，臨床用藥不良反應時有發生。某些品種有滴速的要求，如小牛血清去蛋白注射液、復方腦肽節苷脂注射液等。部分品種在特殊人群如腎功能不全的患者中的使用，應根據腎功能程度慎用、減量或禁用，在臨床應用時都應加以關注，需要精細化對醫師的合理用藥培訓內容。2021年新版《醫師法》頒布，明確在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療。但仍應基于醫療機構相應的管理制度，嚴格規范醫師用藥行為，將風險最小化。由于未能實現臨床合理應用重點監控藥品的實時預警，導致管控效果不明顯，顯效周期較長。需要通過信息化手段對重點監控藥品進行管控，如構建重點監控藥品管控平臺等，實現對重點監控藥品實時動態監測及超常預警全覆蓋，以此助力推進合理用藥管控的制度和模式創新，達到長效管控的目的。

3.4 小結

通過對重點監控藥品采取藥事管理和合理用藥干預，不合理用藥問題得到了明顯的改善。需進一步精細化對醫師的合理用藥培訓內容，逐步提升醫師合理用藥水平，并且加強信息化支持對重點監控藥品進行管控，促進重點監控藥品的合理使用。