宮頸癌前病變患者在新柏氏液基細胞學檢測診斷中出現(xiàn)假陰性的相關因素分析

孫培勇

湖南省腫瘤醫(yī)院病理診斷中心細胞室，湖南長沙 410013

宮頸癌前病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是指具有癌變傾向，但在臨床診斷中不能確診為宮頸異常增殖性病變病變，長期存在并未及時治療的情況下，CIN 可轉變?yōu)閷m頸癌。宮頸癌是婦科常見疾病之一，屬于一種惡性腫瘤，該病發(fā)病率、致死率較高，且呈逐年增長的趨勢，威脅患者的生命安全。故早期診斷、篩查、治療并預防CIN 進一步發(fā)展成為惡性腫瘤具有重要意義。新柏氏液基細胞學檢測（thinprep cytolog test，TCT）是目前臨床上常用診斷宮頸癌的方法之一，由于TCT 檢測方法較單一，檢測過程中易受到其他因素影響， 導致檢查結果易出現(xiàn)偏差，進而使檢查的漏診、假陰性等發(fā)生率隨之增加，延誤患者確診時間，影響患者治療效果。基于此，本研究旨在分析CIN 患者在TCT 診斷中不同結果， 探討出現(xiàn)假陰性的相關因素，為減少假陰性情況、提高檢測準確度提供相關理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2021年5月96 例行TCT 檢測的CIN 患者的細胞學檢測結果，納入標準：①臨床資料完善，均經(jīng)組織活檢診斷確診；②均為首次接受TCT 檢測的患者； ③檢測前3 d 未行陰道沖洗、性生活或處于月經(jīng)期的患者；④均自愿并簽署知情同意書。排除標準：①伴有先天性陰道畸形的患者；②存在宮頸手術史、子宮切除史或盆骨放射治療史的患者；③伴有感染或嚴重內科疾病的患者；④伴有惡性腫瘤的患者； ⑤入組前1 個月內服用過激素類藥物者； ⑥認知或精神障礙， 無法正常溝通交流的患者；⑦哺乳或妊娠期的患者。根據(jù)檢測結果進行分組，觀察組為4 例細胞學假陰性患者， 對照組為46 例細胞學異常或正常患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2019-S122）。

1.2 方法

患者取膀胱結石位，避開陰道后，使宮頸完全暴露出來， 先使用無菌干棉球將宮頸表明分泌物擦干凈，后使用TCT 專用采樣刷插入宮頸內，順時針方向旋轉采樣刷5～8 周，并收集宮頸口及宮頸管周圍脫落細胞組織，收集完畢后將采樣刷的刷頭取下浸泡于細胞保存液的標本瓶中并密封，后行順時針、逆時針、上下震蕩的順序搖晃瓶身，使采集細胞充分溶于細胞保存液中，該過程大約5 min。充分混合后，統(tǒng)一送往檢測單位細胞學實驗室進行制片，通過過濾器分離細胞液中雜質， 將過濾后的細胞液涂于厚度為20 mm 的載玻片上，并使用95%濃度酒精固定，巴氏染色后封片。TCT 標本制作完畢后經(jīng)病理科醫(yī)師進行診斷和出相應具體的細胞學報告。

1.3 檢測診斷標準

根據(jù)宮頸細胞學診斷分類系統(tǒng)（the betheesday system，TBS）將TCT 診斷結果進行分類：正常、陰性即未見上皮內病變或惡性病變（no intraepithelial or malignant lesions，NILM）、低度鱗狀上皮病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀上皮病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀癌細胞（squamous cell，SCC）、意義不明的非典型鱗狀細胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）、不能排除上皮高度病變可能的非典型鱗狀細胞（high grade atypical squamous cells，ASCH），其中ASCUS 以上被視為陽性。

1.4 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計患者TCT 檢測中假陰性發(fā)生率并分析相關原因，對患者年齡、病變位點、病變程度等臨床資料進行統(tǒng)計， 并對統(tǒng)計學有意義的相關因素行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析。其中細胞學假陰性率=假陰性例數(shù)/活檢例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ檢驗；采用logistic多因素回歸分析患者在TCT 診斷中出現(xiàn)假陰性的相關因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者TCT 診斷假陰性結果

96 例CIN 患者中，TCT 診斷假陰性12 例（圖1），細胞學異常84 例，假陰性率為12.50%。

圖1 假陰性患者HE 及TCT 情況

2.2 單因素分析

觀察組患者年齡≤30 歲、宮頸單點病變、病灶與宮頸管距離≥1 cm、細胞量＜40%、宮頸重度炎癥、有細胞學醫(yī)生漏診、有腺細胞或化生細胞及有出血涂片比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的病變程度、宮頸重度糜爛、宮頸形態(tài)凹凸、宮頸異物比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者TCT 診斷出現(xiàn)假陰性相關因素比較（例）

2.3 TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的多因素logistic 回歸分析

以TCT 診斷出現(xiàn)假陰民為因變量， 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量， 采用多因素logistic 回歸分析，結果顯示，患者年齡≤30 歲、病灶與宮頸管距離≥1 cm、細胞量＜40%、有細胞學醫(yī)生漏診、 無腺細胞或化生細胞、 出血涂片為影響患者TCT 診斷結果出現(xiàn)假陰性的獨立危險因素（P＜0.05）（表2～3）。

表2 變量賦值

3 討論

CIN 以白帶增多、性接觸后陰道少量出血等為主要臨床表現(xiàn)， 但一般CIN 患者臨床表現(xiàn)并不明顯，部分患者錯過最佳治療時間， 長期未對癥治療情況下，CIN 逐漸惡化成為宮頸癌，加重患者病情。患者再次到醫(yī)院確診時，病情一般處于宮頸癌中、晚期，而宮頸癌病死率較高， 部分患者發(fā)病生存期在5年內，嚴重影響患者身體健康。早期發(fā)現(xiàn)并治療CIN 或宮頸癌患者，能在一定程度上控制疾病發(fā)展。TCT 技術較為先進，近幾年逐步應用在臨床細胞學診斷中，由于患者個體差異不同，TCT 診斷結果仍存在5%～10%的假陰性情況， 但部分假陰性患者中可能存在嚴重病變，誤診情況發(fā)生導致患者治療時間延長，不利于患者恢復。因此如何減少TCT 檢查出現(xiàn)假陰性情況是目前臨床上需解決的重點問題。

本研究結果比較TCT 診斷后未出現(xiàn)和出現(xiàn)假陰性患者的相關資料，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標行l(wèi)ogistic 回歸分析， 結果顯示TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的獨立危險因素為：①患者年齡≤30 歲：CIN 或宮頸癌患者病變部位一般發(fā)生在轉化區(qū)（子宮柱狀上皮被新生鱗狀上皮取代區(qū)域），但≤30 歲的女性患者宮頸上皮轉化區(qū)一般位于宮頸口外環(huán)，而TCT 則是采取宮頸口及周圍組織細胞，導致這類患者取樣所得細胞多數(shù)來源于宮頸口部位，偏離原本病變部位；②病灶與宮頸管距離≥1 cm：部分CIN 患者病變部位位于宮頸癌陰道上皮，該位置距離宮頸管較遠，而TCT 取樣的宮頸刷直徑只有1 cm， 若取樣刷取樣時未充分散開，部分病灶部位細胞則無法取到，從而導致假陰性；③細胞量＜40%：一張完美的圖片需要保存8000～12 000 個形態(tài)完整、清晰的鱗狀上皮細胞，若細胞數(shù)量較少，即使涂片中細胞完整，但提供診斷的細胞數(shù)不足，部分患者可能存在嚴重病變，從而影響診斷結果；④有細胞學醫(yī)生漏診：部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，未能完全掌握涂片中細胞成分， 缺乏對異常細胞判斷，同時醫(yī)師在閱片時可能存在視力疲勞或注意力分散等情況，導致無法做出準確判斷，增加假陰性發(fā)生率；⑤無腺細胞或化生細胞：無腺細胞等細胞說明取材時未取到病灶所在的轉化區(qū)， 缺少病灶部位細胞情況，導致假陰性結果發(fā)生；⑥有出血涂片：取材時力道太重，易使細胞破損或出血，增加血細胞數(shù)量，覆蓋原本鱗狀上皮細胞，使細胞結構模糊、難以確認并增加誤診概率。

表3 TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的多因素logistic 分析

因此， 針對以上增加TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的相關因素，應采取以下措施并進行有效預防：①取材前應避免患者月經(jīng)期間， 并告知患者在取材前24 h 內不對陰道部位進行沖洗、涂藥等操作，同時避免性行為發(fā)生， 防止因外在機械壓力使病變部位細胞脫落；②取材時，除了宮頸口及周圍組織細胞，還應采集子宮頸陰道和宮頸管部位；③取材時在直接觀察下采集病變和凝柱交界區(qū)部位細胞，宮頸刷在清掃時需對取材部位產生一定壓力， 確保取到足夠多的細胞成分，并向同一個方向行順時針旋轉5 周，旋轉時不可來回轉動；④加強制片和閱片時對異常、病理等細胞診斷相關知識，每天閱片數(shù)量合理，防止工作過勞，若閱片師無法準確判斷結果時，可尋找其他幾位閱片師一同討論并診斷，降低誤診率；⑤取材后立即將宮頸刷放入細胞保存液瓶中，使刷毛充分散開，后快速裝轉動宮頸刷并將細胞標本漂洗下來；⑥同時避免短期內對同一個患者重復取樣，制片效果不佳的患者需在取樣后2～4 個月內重新取樣或根據(jù)患者臨床檢查結果行下一步檢查；⑦取材時除水外不可使用其他潤滑劑潤滑， 若取材部位血液或黏液過多時可用棉簽輕輕沾去，出血嚴重者應立即停止采樣。

綜上所述，宮頸單點病變、病灶與宮頸管距離≥1 cm 等均為TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的獨立危險因素，需嚴格規(guī)范制片標準，加強醫(yī)師相關專業(yè)知識，規(guī)范取樣技術， 需針對相關因素及早采取相關預防措施，可減少TCT 診斷出現(xiàn)假陰性情況，提高診斷正確率。