雙聯抗血小板治療致上消化道出血的發生情況及其危險因素分析

譚曉玲 龔 華 廖小麗 龔 濤 廖上騰 陳 娟

江西省贛州市南康區第一人民醫院臨床藥學室，江西贛州 341400

隨著近些年老齡化情況的加劇，冠心病患者比例不斷增加，患者常伴有心絞痛、心肌梗死等表現，治療不及時可危及生命。目前臨床治療冠心病常用方法包括藥物與手術兩種，阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療為常用方案，能夠有效改善患者癥狀，降低支架內血栓形成風險，預防心臟不良事件發生，獲得良好預后。但雙聯抗血小板治療為取得理想效果需長時間使用， 將增加上消化道出血等并發癥發生風險，是當前臨床亟須解決的難題。全面分析雙聯抗血小板治療導致出血發生的危險因素，并針對高危因素進行預防，對保證藥物安全性、優化臨床用藥用重要意義。鑒于此，本研究進一步探討雙聯抗血小板治療致上消化道出血的發生情況及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2020年8月于江西省贛州市南康區第一人民醫院進行雙聯抗血小板治療的冠心病患者212 例臨床資料。其中男124 例，女88 例；年齡50～82 歲，平均（67.65±3.32）歲；體重42～81 kg，平均（67.34±5.76）kg。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：20170335）。納入標準：①經冠脈造影確診；②均按照《冠心病雙聯抗血小板治療中國專家共識》進行治療，對本研究所用藥物無過敏反應；③既往無相關藥物治療史；④所有患者臨床資料均未出現丟失，病歷資料齊全。排除標準：①合并心肌病、瓣膜病者；②重要臟器功能衰竭；③存在視聽障礙或精神疾病；④治療前便存在出血性疾病或有出血傾向者。

1.2 方法

所有患者均進行雙聯抗血小板治療：阿司匹林（安徽城市藥業股份有限公司，國藥準字H34021707，批號：20170904、20190801）100 mg/次+氯吡格雷 （浙江車頭制藥股份有限公司，國藥準字H20103664，批號：20171102、20190902）75 mg/次，上述藥物均每天1次。治療1年后，統計上消化道出血發生情況，上消化道出血判斷標準：患者出現黑便、血便、嘔血、糞潛血陽性中的任意一項，伴或不伴血紅蛋白濃度低下，進行胃鏡檢查時結果為陽性。

1.3 觀察指標

隨訪1年， 根據患者是否發生上消化道出血分為發生組與未發生組，統計兩組性別、年齡、合并基礎疾病、消化性潰瘍病史、飲酒史、是否應用胃黏膜保護劑、是否質子泵抑制劑、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平等相關資料。分析兩種藥物聯合抗血小板治療致出血的危險因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 上消化道出血的發生情況

212 例冠心病患者經雙聯抗血小板治療，隨訪1年，發生上消化道出血25 例，發生率為11.79%（25/212）。

2.2 發生上消化道出血的單因素分析

發生組的有消化性潰瘍病史、未使用質子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 占比均高于未發生組， 差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的性別、年齡、是否合并基礎疾病、飲酒史、是否應用胃黏膜保護劑的情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 雙聯抗血小板治療致上消化道出血的單因素分析[n（%）]

2.3 發生上消化道出血的多因素分析

將單因素分析有統計學意義的因素作為自變量納入多因素分析，將上消化道出血情況作為因變量賦值見表2。多因素logistic 回歸分析顯示，有消化性潰瘍相關病史、 未使用質子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是雙聯抗血小板治療致上消化道出血的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 雙聯抗血小板治療致上消化道出血的相關影響因素變量賦值情況

表3 雙聯抗血小板治療致上消化道出血的多因素分析

3 討論

冠心病是因冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血、缺氧性壞死，隨著醫學技術不斷發展，臨床治療方法越來越多，一定程度上提高治療效果。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為臨床常用治療方法，能夠快速開通阻塞的血管，恢復患者心肌供血，治療效果確切。PCI 術后還應進行抗血小板治療， 采用兩種抗血小板藥物持續治療1年左右，可預防支架內血栓形成。阿司匹林、氯吡格雷聯合治療已廣泛用于PCI 術后，可顯著改善患者預后，治療效果備受認可。然而雙聯抗血小板治療可能導致上消化道出血等胃腸道并發癥增加，已引起臨床醫師的共同關注。

分析兩種藥物抗血小板治療導致出血發生的危險因素，制定高危因素預防措施或調整治療方案，對降低上消化道出血發生有重要意義，利于患者預后。本研究結果顯示，212 例冠心病患者經雙聯抗血小板治療，隨訪1年有25 例發生上消化道出血，發生率為11.79%（25/212）；發生組未使用質子泵抑制劑、有消化性潰瘍相關病史、Scr 水平＞113 μmol/L 占比均高于未發生組；logistic 回歸分析：有消化性潰瘍相關病史、未使用質子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是雙聯抗血小板治療致上消化道出血的獨立危險因素。表明雙聯抗血小板治療致上消化道出血的發生率較高，有消化性潰瘍相關病史、未使用質子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是其獨立危險因素，臨床需予以高度重視。究其原因如下：①消化性潰瘍臨床治療難度較大，病情極易反復，復發率極高，反復發作會破壞胃部血流動力學穩定，一旦再次受到刺激，極易發生出血； 另外存在潰瘍病史者胃黏膜多伴有損傷，屏障功能減弱，當遭受藥物刺激后潰瘍處極易出血， 故有病史的冠心病患者出血發生風險較無病史者高出2 倍之多。②質子泵抑制劑包括雷貝拉唑、奧美拉唑等，可抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，改善局部微循環， 雙聯抗血小板治療期間使用質子泵抑制劑利于維持平衡，減少出血風險。③血肌酐常被臨床用于反映患者腎功能， 當其水平異常升高時提示腎功能受損， 而經腎代謝的藥物吸收代謝也隨之減輕。雙聯抗血小板治療藥物均在胃內酸性條件下崩解吸收，會對胃黏膜造成不同程度損傷，大部分由腎臟清除，一旦腎功能低下則會影響藥物吸收代謝，大量藥物積聚于胃內，致使局部藥物作用增強，進而增加出血風險。

綜上所述，雙聯抗血小板治療致上消化道出血發生率較高，有消化性潰瘍相關病史、未使用質子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是其獨立危險因素， 臨床需予以高度重視，根據危險因素完善用藥方案，以改善患者預后。