右美托咪定聯合羅哌卡因肌間溝神經阻滯對患者鎮痛效果及腦電雙頻指數值的影響

嚴 偉 楊同文 廖春英

北京市懷柔區中醫醫院麻醉科，北京 101400

臂叢神經阻滯為臨床常見阻滯方法， 應用廣泛，為提高其阻滯效果，近年來相關研究逐漸增多，臨床用藥也在不斷更新。羅哌卡因是臂叢神經阻滯的常用藥物，其為一種長效酰胺類局部麻醉藥，通過抑制神經細胞內鈉通道，阻斷神經興奮及傳導，其阻滯效果受濃度影響較大，且對感覺神經阻滯效果較強，對運動神經幾乎無阻滯作用。近年來研究顯示，羅哌卡因單獨用藥時阻滯效果不理想，臨床上需聯合其他局麻藥物以提高阻滯效果。相關研究顯示，右美托咪定能夠提高脊髓麻醉時的麻醉效果，同時還能縮短布比卡因對臂叢阻滯的有效時間，延長鎮痛時間，緩解術后患者疼痛。本研究中采用右美托咪定聯合羅哌卡因對患者進行肌間溝臂叢神經阻滯，探討二者聯合的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2021年3月北京市懷柔區中醫醫院收治的83 例擬行上臂手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組（41 例）和對照組（42 例）。對照組中，男21 例，女21 例；年齡25～49 歲，平均（35.54±6.14）歲；體重指數（body mass in dex，BMI）（24.64±4.33）kg/m；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級23 例。觀察組中，男25 例，女16 例；年齡27～61歲，平均（35.95±7.58）歲；BMI（24.96±5.68）kg/m；ASA 分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級19 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準， 受試者均知情同意。納入標準：①患者ASA 分級均為Ⅰ或Ⅱ級；②患者BMI≤28.0 kg/m；③預計手術時間4 h 內；④患者均行單側上肢手術。排除標準：①麻醉部位皮膚存在組織感染者；②合并凝血功能異常者；③合并肝、腎、心等臟器功能異常者；④合并精神病史者。

1.2 方法

對照組患者肌間溝神經阻滯藥物為質量分數0.4%的羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，藥品批號：20190325），劑量為30 ml，觀察組患者阻滯藥物為質量分數0.4%的羅哌卡因+50 μg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，藥品批號：20190319）。所有患者均無術前用藥，進入手術室后給予常規吸氧，監測生命體征，由護士建立靜脈通道，使用神經刺激儀及配套刺激針， 使用電極片連接患者皮膚與刺激儀正極，將刺激針與刺激儀負極相連， 刺激強度設置為0.1～5.0 mA，刺激頻率為2 Hz，所有患者平臥，手臂緊貼身體，頭部偏向對側手臂，操作者在患者機體表面尋找前、中斜角肌肌間溝，將其頂點作為穿刺點，使用穿刺針自頂點朝向尾側進行穿刺，進針深度為2～4 cm，當觀察到患者肱二頭肌收縮，調節電流強度為0.35 mA時仍見肌肉收縮，回抽無腦脊液及血液后，注射神經阻滯藥物。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的鎮痛起效時間、 鎮痛持續時間、運動阻滯起效時間及運動恢復時間，同時比較兩組麻醉前（T）、神經阻滯后1 min（T）、神經阻滯后10 min（T）、 神經阻滯后30 min （T）、 神經阻滯后60 min（T）、手術結束時（T）的BIS 值變化情況。①采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛，分數范圍為0～10 分，分數越高表示疼痛越重，記錄患者自注射藥物后至VAS 評分＜4 分的時間， 即為鎮痛起效時間；記錄患者自VAS 評分＜4 分至VAS 評分≥4 分的時間， 即為鎮痛持續時間。②采用改良Bro mage 評分法評估患者運動情況，分數范圍為0～4分，掌指關節無法活動，上肢完全阻滯，評估為4 分；掌指關節能活動，腕關節無法活動，無法屈肘，評估為3分；無法屈肘，可活動腕關節及掌指關節，評估為2 分；能活動肘關節、腕關節及掌指關節，但上肢無法抬高，評估為1 分；無神經阻滯，評估為0 分。記錄患者自注射藥物后至Bromage 評分在到達1 分的時間，即為運動阻滯起效時間；記錄Bromage 評分在到達1 分的時間至評分恢復至0 分的時間，即為運動恢復時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛起效時間及鎮痛持續時間的比較

兩組患者的鎮痛起效時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 觀察組患者的鎮痛持續時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者鎮痛起效時間及鎮痛持續時間的比較（min，±s）

2.2 兩組患者運動阻滯起效時間及運動恢復時間的比較

兩組患者的運動阻滯起效時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的運動恢復時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者運動阻滯起效時間及運動恢復時間的比較（±s）

2.3 兩組患者給藥不同時間BIS 值的比較

觀察組患者T～T的BIS 值均低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者T時刻的BIS 值低于T，T時刻的BIS 值低于T，T時刻的BIS 值高于T，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組患者T時刻的BIS 值低于T，T時刻的BIS 值低于T，T時刻的BIS 值高于T，T時刻的BIS 值高于T， 差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者給藥不同時間BIS 值的比較（±s）

3 討論

臂叢神經阻滯是臨床常見的局部麻醉方法，將局麻藥注入臂叢神經干周圍，對神經支配區域產生神經傳導阻滯，適用于肩部、上臂、前臂等多個上肢部位的手術。肌間溝入路是臂叢神經阻滯的常見類型，常用的麻醉藥物包括布比卡因、羅哌卡因等，其中羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，術后患者鎮痛效果欠佳。目前關于神經組織的相關研究不斷增多，多數研究顯示，右美托咪定作為一種新型麻醉藥物，能夠在機械通氣及全身麻醉誘導時對患者產生鎮靜作用，目前在部分體外研究中顯示，右美托咪定能夠延長部分局麻藥物的作用時間。

目前研究指出，右美托咪定的鎮痛效應已得到證實，且鎮痛效果呈明顯劑量依賴性，但封頂效應目前尚存爭議。右美托咪定是一種高選擇性α腎上腺素能受體激動劑，其具有一定局麻藥物效應。相關研究顯示，局麻藥物在混合右美托咪定后，能夠激動患者血管平滑肌的α受體，促進血管收縮，延長麻醉藥物的吸收時間。部分研究顯示，右美托咪定能夠影響神經纖維中Aδ 及C 類纖維的電傳導，一定程度上可縮短局麻藥物的起效時間，增強麻醉藥物的作用效果。國內研究顯示，局麻藥物聯合右美托咪定后可在神經外周組織中產生強化鎮痛效果，其主要機制為對TXT 敏感性電壓門控鈉離子通道及TEA 敏感性鉀離子通道產生阻滯作用，抑制神經元的動作電位產生，發揮及增強麻醉效果。目前關于右美托咪定進行神經阻滯的相關研究較多，但其最佳阻滯劑量目前仍未知，有研究報道，采用30 μg 右美托咪定混合局麻藥物進行神經阻滯，結果顯示其存在延長局麻藥阻滯時間的作用， 使用100 μg 右美托咪定混合局麻藥物進行神經阻滯時，未出現明顯不良反應。本研究中使用劑量為50 μg 的右美托咪定， 屬于目前常規劑量，當其誤入血管時，因可迅速引起機體血壓的下降，故麻醉者可及時觀察到局麻藥物入血，具有一定警示作用。本研究結果顯示，兩組患者的鎮痛起效時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的鎮痛持續時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的運動阻滯起效時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的運動恢復時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示羅哌卡因聯合右美托咪定未縮短患者麻醉藥物起效時間，分析后認為可能與本研究中樣本量過少有關。觀察組聯合使用右美托咪定后，使局部血管收縮，延緩局麻藥物吸收時間，故觀察組的維持鎮痛時間及運動恢復時間長于對照組。本研究結果還顯示，觀察組患者T～T的BIS值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合使用右美托咪定后，患者鎮痛效果更好，與目前文獻報道結果一致。

綜上所述，右美托咪定聯合羅哌卡因肌間溝神經阻滯， 可延長患者運動恢復時間及鎮痛持續時間，提高患者麻醉效果。