經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術(shù)結(jié)合鈥激光治療膀胱頸部攣縮的初步體會*

孫 杰 夏盛強 童 臻 陳 斌

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科(上海 200127)

膀胱頸部攣縮(Bladder neck contracture,BNC)是前列腺術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一,由于膀胱頸部被瘢痕覆蓋臨床表現(xiàn)為術(shù)后進行性的排尿困難,嚴重時發(fā)生尿潴留[1]。 一般需要膀胱鏡檢查確診,常采用尿道擴張、經(jīng)尿道膀胱頸口電切術(shù)及經(jīng)尿道膀胱頸口切開術(shù)(TUI)等手術(shù)方式[2]。 盡管早期效果較好,但是膀胱頸部攣縮反復(fù)發(fā)作仍然是困擾患者和臨床工作者的棘手問題。 經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術(shù)(TUCBDP)是一種安全、有效、便捷的微創(chuàng)治療前列腺增生的方法,近年來臨床應(yīng)用日益廣泛。 但其在膀胱頸部攣縮中的作用未見報道。

本研究回顧性分析2020 年1 月至2021 年7 月我院收治的46 例前列腺術(shù)后膀胱頸部攣縮接受日間手術(shù)的患者,探討尿道柱狀水囊前列腺擴開術(shù)結(jié)合鈥激光在日間手術(shù)模式下治療膀胱頸部攣縮的安全性和有效性。

一、資料與方法

(一)一般資料

收集2020 年1 月至2021 年7 月我院泌尿科日間病區(qū)收治的前列腺術(shù)后膀胱頸部攣縮患者的臨床及隨訪資料。 共46 例,年齡52 ～83 歲,平均(68.4±9.2)歲。 臨床表現(xiàn)均為1. 前列腺手術(shù)治療后出現(xiàn)進行性排尿不暢、尿線細;2.Qmax＜10mL/s 或B 超監(jiān)測膀胱殘余尿量逐漸增多;3.膀胱鏡檢查表現(xiàn)為膀胱頸口僵硬縮小,組織黏膜蒼白、膀胱頸堤壩樣抬高或呈環(huán)形隆起。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)前尿道狹窄;(2)前列腺增生復(fù)發(fā);(3)膀胱結(jié)石;(4)神經(jīng)源性膀胱。 根據(jù)患者接受手術(shù)方式不同,46 例病例分為TUCBDP 結(jié)合鈥激光治療組22 例及單純鈥激光治療組24 例。 兩組圍手術(shù)期資料可見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較

46 例患者中有24 例為TURP 術(shù)后,16 例為綠激光前列腺汽化術(shù)后(PVP),6 例為HoLEP 術(shù)后。 前列腺術(shù)后5 ～14 月出現(xiàn)漸進性排尿困難表現(xiàn),其中5 例有反復(fù)的不同程度的泌尿系感染。 術(shù)前有慢性前列腺炎者15例,病程10 ～15 年。

(二)手術(shù)方法

TUCBDP 結(jié)合鈥激光組:應(yīng)用F26 尿道膀胱鏡監(jiān)視下將泥鰍導(dǎo)絲置入膀胱,高功率鈥激光(無錫大華公司)能量2.0J、頻率45Hz 先從膀胱頸口攣縮的12 點鐘方向切開,建立通向膀胱的通道。 選擇38B 柱狀水囊導(dǎo)管(北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司,京械注準(zhǔn)20152661015)經(jīng)由導(dǎo)絲插入膀胱,右手持管,左手食指直腸指診,在前列腺尖部觸碰到水囊尾部定位突后,將導(dǎo)管向外牽拉1 ～1.5cm,固定導(dǎo)管不動,直腸內(nèi)的食指和拇指對捏,拇指在會陰部觸及定位突后,將5 ～10mL生理鹽水緩緩注入囊中,使壓力保持在0.3MPa,夾閉注水管,維持壓力3min。 撤出擴裂導(dǎo)管,再次進入膀胱鏡,觀察擴裂情況,并予以45W 寬脈沖鈥激光嚴密止血,留置F22 三腔尿管。

單純鈥激光組:同上組先將泥鰍導(dǎo)絲置入膀胱,鈥激光從膀胱頸口攣縮的12 點鐘方向爆破切開(90W 高功率鈥激光),建立通向膀胱的通道并進一步擴大,從打開的通道處觀察雙側(cè)輸尿管開口,并從5 點和7 點方向向精阜方向切開,左右兩側(cè)向12 點會師擴大通道,嚴密止血后留置F22 三腔尿管。

(三)日間手術(shù)管理

所有患者在門診完成病史詢問、記錄,完善相關(guān)術(shù)前檢查,排除日間手術(shù)禁忌癥,麻醉門診就診評估全身麻醉風(fēng)險。 術(shù)前檢查及麻醉評估完成后,進行手術(shù)登記、預(yù)約及通知患者手術(shù)時間和術(shù)前注意事項。 泌尿診療中心于術(shù)后第1 和第7 天隨訪患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況[3]。

(四)統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。 計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示,組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

(一)兩組圍手術(shù)期情況

46 例患者手術(shù)均順利完成,無輸血。 兩組術(shù)中膀胱頸部攣縮情況可見表2,其中嚴重狹窄15 例,呈針尖樣狹窄;中度狹窄21 例,能夠勉強通過F10 導(dǎo)尿管,但F14 導(dǎo)尿管不能通過;輕度狹窄10 例,F14 導(dǎo)尿管能夠通過,但F16 不能通過。 手術(shù)時間20 ～45min,平均(35.9±10.7)min。 患者術(shù)后第一天如無不適均帶尿管出院。 術(shù)后留置尿管5-12 天,平均(7.2±1.7)天。

表2 術(shù)中膀胱鏡下兩組患者膀胱頸部口徑情況

(二)手術(shù)前后排尿情況比較

術(shù)后規(guī)律隨訪4 ～12 月,平均(9.2±3.1)月。 兩組患者術(shù)后半年時排尿情況見表3。 兩組患者排尿困難癥狀較術(shù)前明顯緩解,術(shù)后隨訪膀胱鏡如圖1。 兩組間比較,TUCBDP 聯(lián)合鈥激光組在術(shù)后6 月排尿參數(shù)(IPSS、Qmax、PVR)好于單純鈥激光組,結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者在術(shù)后6 月排尿參數(shù)及并發(fā)癥情況比較

圖1 術(shù)中膀胱頸部攣縮圖像及治療后半年膀胱鏡下表現(xiàn)

(三)術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者均未出現(xiàn)嚴重血尿,無尿道穿孔發(fā)生,無直腸損傷。 拔除尿管后11 例患者行定期尿道擴張4次。 術(shù)后尿失禁情況見表3。 兩組術(shù)后半年各有1 例壓力性尿失禁,無真性尿失禁發(fā)生。 單純鈥激光組在術(shù)后半年隨訪中,有4 例患者出現(xiàn)BNC 復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療。

三、討論

膀胱頸部攣縮程度依頸部組織損傷程度而定,輕者為后唇抬高或輕度環(huán)狀縮窄硬化,重者為頸部膈樣閉鎖,中間僅有針孔樣開口[4]。 而發(fā)生發(fā)展相關(guān)的危險因素涉及術(shù)前小體積前列腺、瘢痕體質(zhì)以及合并慢性前列腺炎等,術(shù)中可能使用較大的切除環(huán)、過度止血、過大的切開深度和廣泛膀胱頸部組織切除等,而術(shù)后因素可能為創(chuàng)面纖維化修復(fù)、長時間尿瘺、反復(fù)尿路感染等[5-6]。

膀胱頸部攣縮的治療一般包括膀胱頸部單純擴張、腔內(nèi)手術(shù)及YV 形膀胱頸重建術(shù)[7]。 腔內(nèi)手術(shù)是目前公認的首選治療方案,主要包括經(jīng)尿道膀胱頸口電切術(shù)及經(jīng)尿道膀胱頸口切開術(shù)以及合并激素類藥物注射[8]。 但由于電流強度及電凝熱損傷等對周圍組織產(chǎn)生較大的副損傷,容易導(dǎo)致膀胱頸部攣縮復(fù)發(fā)。 此次我們報道的經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術(shù)結(jié)合鈥激光方法是首次使用在膀胱頸部攣縮的治療中。

TUCBDP 是我國具有自主知識產(chǎn)權(quán)的一項新技術(shù)方式,在BPH 治療中其最大的優(yōu)點就是可以保留前列腺器官,是很好的補充手術(shù)方式和選擇[9]。TUCBDP 在膀胱頸部攣縮中對于纖維縮窄環(huán)的機械擴裂較好的避免了電凝熱損傷,并且在12 點處可以擴開前列腺包膜,明顯減少攣縮復(fù)發(fā)的可能。 另外,高功率鈥激光能夠精細高效汽化、切割組織,結(jié)合鈥激光在擴裂前12 點處槽狀切開予以引導(dǎo),可以增加擴裂成功率。 低功率寬脈沖的鈥激光可以對擴開的前列腺包膜及其他創(chuàng)面點對點止血,止血效果好,術(shù)野更清晰。 對于TUCBDP 手術(shù)操作方面,我們認為將導(dǎo)管前端的水囊定位十分關(guān)鍵,因為這關(guān)系到擴裂的效果及是否損傷括約肌。

我中心從2016 年起開展前列腺綠激光汽化及鈥激光剜除術(shù)的日間模式,對于高危患者的圍手術(shù)期管理也積累了較豐富的經(jīng)驗[10]。 此次報道的TUCBDP結(jié)合鈥激光治療膀胱頸部攣縮的日間手術(shù)并無明顯并發(fā)癥出現(xiàn),因此,此方法在日間手術(shù)模式中安全可行。