基于嬰兒體位評估工具的體位管理結合發育支持性護理方法在早產兒中的應用效果

江南禹 黎肖笑 肖 霞

江西省萍鄉市人民醫院兒科，江西萍鄉 337000

早產兒是指懷孕37 周前降生的新生兒， 據調查統計，我國每年早產兒占新生兒出生數的比例為5%～10%。 李蕊等的研究顯示，早產新生兒的死亡率比足月新生兒高10 倍。國外研究表明，發育支持性護理可以幫助早產兒改善呼吸功能、減少喂養不耐受的發生率、促進生長發育、提高臨床結局。 發育支持性護理是一種為了減少早產兒應激、促進其生長發育以及自我調節的能力而實施的干預措施，包括改變對早產兒的照顧方式和環境等。 雖然在國外已經廣泛將發育支持性護理應用于對早產兒的護理工作中，但其使用和實施情況在世界范圍內并不相同。 嬰兒體位評估工具是一個教學依據和教育工具，用來規范新生兒監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）早產兒發育支持定位標準。 但是，目前國內對將嬰兒體位評估工具指導下的發育支持性護理使用于早產兒的研究較少。本研究探討基于嬰兒定位評估工具的體位管理結合發育支持性護理對早產兒喂養耐受和臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年2月在江西省萍鄉市人民醫院出生的60 例早產兒作為研究對象， 按隨機數字表法將其分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。研究組中，男19 例，女11 例；胎齡30～34 周，平均（32.5±0.8）周；出生體重1403～2510 g，平均（1890.3±309.9）g。 對照組中，男20 例，女10 例；胎齡30～33周，平均（32.8±0.8）周；出生體重1382～2549 g,平均（1886.8±316.6）g。 兩組早產兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲江西省萍鄉市人民醫院醫學倫理委員會審核批準（HHYI-02-301），早家兒家屬對本研究均知情同意。納入標準：①滿足早產兒診斷指征，胎齡為30～36 周，出生體重為1.5～2.5 kg；②早產兒病情穩定；③早產兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①早產兒存在遺傳性疾病；②早產兒有其他嚴重的疾病，如：先心病和腸閉鎖等；③早產兒家屬存在精神類疾病且無法正確表達。 脫落標準： ①早產兒在護理干預期間需要進行手術治療；②早產兒在護理干預期間發生病情突然加重或者死亡；③早產兒家屬自愿放棄治療。

1.2 方法

兩組早產兒均給予常規的發育支持性護理，對照組采用鳥巢體位支持，研究組使用嬰兒體位評估工具（infant position assessment tool，IPAT） 指導嬰兒鳥巢體位擺放，干預周期為2 周。

（1）常規的發育支持性護理包括。 ①避免噪音以及光線刺激： 為防止對早產兒聽力和視力造成損害，病室內聲音保持在30 dB 以內，不得超過60 dB。護理操作遵循“四輕”的原則，并將護理工作集中進行，避免多次打擾早產兒。 采用日光燈創建24 h日夜循環，在確保早產兒安全的基礎上，可以在溫箱上蓋一層黑布，避免光線直射早產兒，對眼睛造成危害，在需要打開黑布時，可用眼罩保護早產兒眼睛。②撫觸護理：選擇早產兒清醒狀態時，進行撫觸護理，溫水盆浴，盆浴后進行撫觸按摩，先在早產兒全身涂抹撫觸油，按摩頭面部，前胸腹部、手腳、后背部依次按摩，每天按摩1～2 次，每次時間15 min 左右。 ③非營養性吸吮：在早產兒不接受經口喂養、喂養不耐受、接受侵入性治療以及哭鬧時， 使用安撫奶嘴來緩解早產兒的緊張情緒。

（2）體位管理護理。①對照組：早產兒以鳥巢作為體位支持。用干凈無菌的松軟棉質兒童浴巾來模擬鳥巢，將兩張浴巾對角滾筒式向下卷好，制成一個外形似“鳥巢”的橢圓形，將“鳥巢”放置在嬰兒溫箱中，控制“鳥巢”內溫度為30～34℃。 “鳥巢”的大小、溫度等可以根據早產兒情況進行調整。 ②研究組：使用IPAT指導鳥巢體位擺位。IPAT的理想體位：早產兒肩部向前；頭位于中線位，保持10°左右的前屈，雙手自由活動，能可以觸摸到臉部；髖部置于中線位不外旋；下肢對齊，自然柔軟的屈曲。 IPAT 包含6 個指標（肩部、手、髖部、下肢、頭部和頸部），各指標采用0～3 分的評分法，符合IPAT 理想體位得3 分，總分0～12 分。早產兒在進入暖箱時開始使用IPAT 進行評分后擺放體位，擺放體位后再次進行評分。每班結束交接班時，由兩名責任護士對其進行評估，IPAT 得分為2 名護士評分的平均分， 得分低于10 分的早產兒應重新擺放體位，擺放體位后再次評分。 在每次接觸早產兒后都應重新擺放體位，直至早產兒出暖箱后即可停止。 每次擺放體位前都要給予IPAT 評分， 擺放體位時動作應柔和， 使早產兒身體各部位都接近理想的擺放體位。擺放體位順序為由大肌群開始，然后分別為髖-下肢-頭-頸-肩-手。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組早產兒干預后營養支持情況、 喂養情況、生長發育情況以及臨床結局。 （1）營養支持情況。記錄兩組早產兒住院期間胃管留置、 全腸內營養、呼吸機使用的總時間。（2）喂養情況。①開始和完全經口喂養時的表現，包括熟練度（熟練度=進食初5 min攝入奶量/醫囑奶量×100%）、攝入奶量比（攝入奶量比=單次經口攝入奶量/醫囑奶量×100%）、 喂養速率（喂奶速率=經口總奶量/所用時間）。 觀察早產兒9、12、15、18 時的喂養情況， 采用4 次喂養表現的平均值。 ②喂養不耐受的發生率結合鄧永鋒等對喂養不耐受的定義，早產兒發生以下任一種情況即診斷為喂養不耐受,a.嘔吐：≥3 次/d；b.腹脹：每天腹部圍度增加達到1.5 cm，伴隨腸型；c.胃潴留：潴留量大于上次喂養量的1/3，每天發生次數超過2 次；d.胃內容物性狀為咖啡色樣；e.大便潛血試驗結果為陽性；f.呼吸暫停和心動過緩發生次數較前一天增多≥50%。 （3）生長發育情況。測量早產兒出生時與第14 天體重、身長、頭圍情況。（4）臨床結局。統計兩組早產兒住院期間敗血癥、視網膜病變、貧血、腦室周圍白質軟化、支氣管肺發育不良、膽汁淤積癥等的發病率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組早產兒營養支持情況的比較

干預后，研究組早產兒的胃管留置時間、全腸內營養時間、呼吸機使用時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組早產兒營養支持情況的比較（±s）

2.2 兩組早產兒喂養狀態的比較

干預后，研究組早產兒開口及完全經口喂養的熟練度、攝入奶量比、喂養速率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組早產兒喂養狀態的比較（±s）

2.3 兩組早產兒胃腸不耐受情況的比較

干預后，研究組早產兒喂養不耐受總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組早產兒胃腸不耐受情況的比較[n（%）]

2.4 兩組早產兒生長發育情況的比較

干預前，兩組早產兒體重、身長和頭圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 14 d 后，兩組早產兒的體重、身長和頭圍均大于本組出生時，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組早產兒的體重、身長和頭圍增長大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組早產兒生長發育情況的比較（±s）

2.5 兩組早產兒臨床結局的比較

干預后，研究組早產兒并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組早產兒臨床結局的比較[n（%）]

3 討論

近年來，我國早產兒的出生率呈上升趨勢。 大多數發生于產褥期感染、高齡產婦、妊娠期高血壓等產婦。 早產兒由于神經、運動、消化系統均和溫度調節中樞發育不成熟， 出生后容易發生視網膜病變、膽汁淤積等多種并發癥，大大降低了早產兒的存活率和生活質量。

由于早產兒身體發育不完全， 四肢肌肉張力低下，導致早產兒四肢疲軟無力，呈伸直狀，長期處于肌張力低下狀態， 容易導致早產兒運動功能發育遲緩，甚至導致發育畸形。 新生兒發育支持護理的核心要素包括體位管理，這對早產兒出生后的生長發育至關重要。 合適的體位姿勢能提高早產兒的肌肉張力，使四肢恢復其生理性屈曲。早期對早產兒的不良體位進行矯正，給予適當的發育支撐，可以促進早產兒的正常生長發育。

本研究應用IPAT 指導早產兒體位擺放后， 干預組早產兒營養支持情況、喂養狀態優于對照組，喂養不耐受發生率、并發癥發生率低于對照組，體重、身長和頭圍增長大于對照組（P＜0.05）。 提示基于IPAT 的體位管理與發育支持性護理相結合，有利于提高早產兒的喂養耐受度程度，促進生長發育，改善臨床結局。分析原因， 可能是經過IPAT 指導早產兒鳥巢體位擺放后，其頭頸部處于中間的位置，頭部保持10°左右的前屈，避免早產兒的頭頸部過度伸直，可以促進下頜部的肌肉生長發育，提高早產兒的肌肉力量，增強早產兒的吸吮、吞咽能力，提高早產兒自行吃奶的能力，使其能更快地拔除胃管；其次，在合適的體位擺放下用“鳥巢”包圍早產兒，可以使其感到更加舒適和安全，可以改善消化功能，減少腹脹、胃潴留和嘔吐的發生，讓胃管留置和腸內靜脈營養更早停用。 最佳的早產兒擺放體位應該是模擬胎兒在母親子宮內的體位，將早產兒的手擺放在可以接觸到臉部的位置，有益于早產兒頭部與手的相互作用， 便于早產兒吸吮手指，吸吮手指不僅可以達到自我安慰的目的，還可以提高早產兒的吸吮能力， 進而提高早產兒自行吃奶能力，減少喂養不耐受的現象，促進體重的增加，改善營養，促進生長發育，減少各種并發癥的發生。 本研究結果與閆春梅等的研究結果一致。

綜上所述，將基于嬰兒體位評估的體位管理結合發育支持性護理應用于對早產兒的護理中，可以改善治療情況、喂養不耐受狀況，促進生長發育，減少并發癥的發生，值得廣泛應用和推廣。 但本研究因為樣本數偏少，研究時間短，故遠期療效無法獲取，今后仍需加大樣本數，延長研究時間，獲取此種護理在干預早產兒的長遠效果與價值，為早產兒護理干預提供更可靠支撐。