質量控制在病案管理工作中的實施

張建東

廣東省肇慶市第一人民醫院質控部，廣東肇慶 526020

病案是醫務人員對每一位患者的基礎臨床資料，疾病的發生、發展、轉歸等病情變化過程以及檢查、診斷、治療等所有診療過程的詳實記錄。病案是醫務人員對臨床診療護理工作的歸納總結，能為臨床疾病的診治積累經驗，便于研究疾病相關規律，提高臨床水平。 同時，病案資料也是臨床實際中處理醫療糾紛的最關鍵的法律依據。因此病案管理是醫院質量控制指標中不可或缺的一部分。病案管理工作質量對于醫院的整體醫療質量均有一定的影響。但是病案資料在書寫、整理過程過程中難免存在一定的差錯，影響病案質量。 隨著我國醫療改革工作的不斷推進，人們對醫療技術和醫療服務的要求越來越高，當人們對技術或服務不滿的時候， 會從病案上尋找醫院管理上的不足，醫務人員技術上的缺陷或服務上的偏差，而醫療機構的病案往往記錄著醫務人員對病人的診療過程和服務過程，因此病案書寫的質量至關重要，如何提升病案管理工作質量成為醫院管理中的關注重點。 近年來，有報道指出，對病案管理中實施質量控制，能提高管理水平，提升病案的書寫質量。 肇慶市第一人民醫院自2020年1月開始在病案管理工作中實施質量控制，收到了較好的實施效果，病案管理質量有了顯著提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肇慶市第一人民醫院2019年1月至12月實施質量控制前的各臨床科室的病案資料1150 份作為參照組，選取2020年1月至12月實施實施質量控制后的各臨床科室的病案資料1100 份作為研究組。參照組病案中，男612 例，女538 例；兒科病案131份，消化科病案117 份，普外科病案111 份，泌尿外科病案93 份，婦產科病案81 份，耳鼻喉科病案84 份，腫瘤科病案58 份，骨科61 例，內分泌科病案85 份，心內科病案96 份，胸外科病案74 份，感染科病案79份，口腔科病案50 份，其他科室30 份。研究組病案中，男594 例，女506 例；兒科病案128 份，消化科病案121份，普外科病案104 份，泌尿外科病案85 份，婦產科病案77 份，耳鼻喉科病案80 份，腫瘤科病案52 份，骨科65 例，內分泌科病案80 份，心內科病案89 份，胸外科病案75 份，感染科病案71 份，口腔科病案45 份，其他科室28 份。兩組病案中患者的性別，來源科室等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 納入標準：①時間在2019—2020年期間；②病案資料來源于兒科、消化科、普外科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科、腫瘤科、骨科、內分泌科、心內科、胸外科、感染科、口腔科等各個臨床科室。排除標準：病案資料外借。

1.2 方法

參照組采用常規方法進行病案的管理，進行病案的收集、整理裝訂、錄入、歸檔、保管等。

研究組則在病案管理工作中實施質量控制，具體實施方法如下。（1）病案質量評估。成立病案質量控制小組。 收集去年的病案資料，由病案質量控制小組的成員對去年病案資料的首頁、輔助檢查、診斷結果、出入院記錄、 病程記錄等相關內容進行評定其完整度、書寫質量，分析既往病案中存在的相關問題和缺陷，經分析顯示我醫院既往病案中主要存在字母書寫不規范、簽名缺失、病情鑒別診斷缺失、查房隨訪記錄缺失、缺頁或損壞、知情同意書缺失、書寫潦草無法識別、首頁患者信息填寫缺失等問題。（2）加強醫務人員的培訓。①定期組織醫務人員的法制培訓，結合《醫療事故處理條例》 強調病案對于醫療糾紛處理的重要性，提高醫務人員的法律意識和自我保護意識，增強醫務人員對病案書寫質量的重視程度，把好“知情同意制度”的大關。 ②定期組織醫務人員參加病案書寫相關業務培訓，結合《病歷書寫基本規范》《病案首頁填寫規范要求》以及既往病案的缺陷統計情況，對病案書寫的核心內容和易錯內容進行重點的培訓，并針對國際疾病分類、疾病相關英文縮寫、英文字母、診斷名稱及操作分類等內容書寫規范化進行詳細講解，并進行考核，提高醫務人員的病案書寫技巧和規范性。（3）優化病案管理流程。對病案管理流程進行優化重組，形成書寫、上交、初審、整理裝訂、復審、歸檔分類、存儲的管理流程，規范每日病案定時上交，在病案整理裝訂前對病案的項目種類和頁碼進行初審，存在缺項缺頁的要求科室及時予以補充，歸檔分類前再進行細致的復審，核查患者相關信息，保征病案首頁的準確性。 （4）實施病案抽檢，注重信息反饋。 質量控制小組每周定期對病案進行隨機抽檢，核查病案資料的完整度，評價病案質量，對于發現的問題病案要及時與臨床醫師進行溝通反饋，對于病案的缺陷之處予以明確指出和糾正。質量控制小組每個月末對每個科室的病案質量進行統計分析，并將科室病案質量與獎懲制度掛鉤，納入醫務人員的個人業務考評范圍之內。

1.3 觀察指標

比較兩組病案資料的質量等級分布情況，病案等級參照《病歷書寫規范和病例（案）醫療質量評定標準》采用滿分100 分進行評價，分為甲級、乙級及丙級三個不同的等級，病案評分≥90 分為甲級，病案評分75～<90 分為乙級，病案評分<75 分為丙級。

比較兩組病案的缺陷發生情況，包括字母書寫不準確、簽名缺失、病情鑒別診斷缺失、查房隨訪記錄缺失、缺頁或損壞、知情同意書缺失、書寫潦草無法識別、首頁患者信息填寫缺失等相關病案缺陷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析統計數據，計數資料用率表示，組間比較采用χ檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案資料的質量等級情況比較

研究組的病案質量優于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組病案資料的質量等級情況比較[n（%）]

2.2 兩組病案資料的缺陷發生情況比較

研究組的病案資料中缺陷總發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組病案資料的缺陷發生情況比較[n（%）]

3 討論

病案是臨床醫療機構中最為重要的檔案資料，是所有醫療行為的記錄載體，也是醫務人員臨床工作能力的體現。此外以外病案還能服務于法律領域，作為醫務人員在醫療糾紛中保護自己的有力武器。隨著臨床醫改的深入開展， 病案的應用價值和范圍不斷擴大，病案質量的重要性也愈來愈明顯。 提升病案管理質量，減少病案缺陷對于提升醫療機構的整體服務質量也有積極意義。 本次研究對院內病案管理工作中實施了質量控制， 先對既往病案質量進行評估，統計了解我院病案中存在的相關問題。 然后一方面加強醫務人員的法制培訓和病案書寫相關業務培訓，完善相關考核，提高醫務人員的法律意識，增強醫務人員對病案書寫質量的重視程度， 提高其病案書寫技巧和規范性，促進病案質量的改善，減少病案缺陷的發生。 另一方面優化病案管理流程，在整理存儲前加入初審、復審環節，對于出現缺失或者錯誤的及時要求醫務人員補充修正。 此外實施定期病案抽檢，注重問題病案的信息反饋， 并將科室病案質量納入個人業務考評，與獎懲制度相掛鉤，從而提高醫務人員的重視程度，促使其認真對待病案的書寫，進一步提升病案質量。本研究顯示實施質量控制后的研究組甲級病案、乙級病案及丙級病案的占比分別為92.45%、6.27%、1.27%，實施質量控制后研究組病案的質量等級要優于參照組病案， 差異有統計學意義（P<0.05）。 實施質量控制后研究組的病案資料中缺陷發生率為2.0%，低于參照組的6.78%，差異有統計學意義（P<0.05）。 本研究結果與黃靜雯等的研究結果相符，顯示對于病案的管理實施質量控制，能有效降低病案缺陷的發生率， 有助于提高病案的質量等級，提高病案管理的整體質量。不過本研究也發現，影響病案質量的因素比較多， 涉及到醫務人員工作繁忙，能用在病案書寫方面的經歷和時間有限，因此后續在質量控制的同時要考慮到這個客觀因素，合理安排醫務人員的排班和工作量，以便醫務人員能精力充足地書寫病案資料，從而保障病案質量。

綜上所述，對于病案的管理實施質量控制，能有效減少病案缺陷的發生， 有助于提高病案的質量等級，提高病案管理的整體質量。