腓骨皮瓣術后供區并發癥研究進展

周喆剛 曾 暉

1.汕頭大學醫學院 北京大學深圳醫院顯微手外科，廣東深圳 518036；2.北京大學深圳醫院骨科，廣東深圳 518036

在創傷外科和頭頸部腫瘤患者的診治中，往往會面臨大段骨缺損及神經、血管、肌腱外露的情況，目前游離腓骨皮瓣手術成為修復缺損的主要方法，隨著該類手術的不斷開展，術后患者皮瓣供區問題也逐漸為人們所認識，供區并發癥可帶來嚴重后果，特別是遠期并發癥如運動障礙等影響術后患者生活質量，成為臨床不容忽視的問題。

腓骨皮瓣術后供區并發癥的發生率為15%～30%，多數并發癥癥狀輕微，嚴重的供區并發癥較為少見。 按照發病時間將腓骨皮瓣術后供區并發癥分為近期（早期）并發癥和遠期（晚期）并發癥。 近期并發癥多出現在圍手術期， 其中輕度并發癥以創口不愈合、蜂窩織炎、感染、疼痛等多見，重度并發癥主要有：骨筋膜室綜合征、深部組織（肌腱、神經、骨骼）外露、交叉感染；遠期并發癥一般指術后6 個月出現的癥狀，主要包括：運動功能受限、踝關節不穩運動障礙、慢性疼痛、局部感覺異常、增生性瘢痕、寒冷不耐受、步態異常、腓淺神經瘤等。 本研究就游離腓骨皮瓣手術術后供區并發癥（骨筋膜室綜合征、踝關節不穩、運動能力減退及局部感覺異常）研究進展總結如下。

1 骨筋膜室綜合征

骨筋膜室綜合征（osteofacial compartment syndrome，OCS）是骨筋膜室（骨、骨間膜、肌間膜、深筋膜）內組織由于微循環障礙導致缺血、缺氧引起的一系列癥狀體征。 誘發骨筋膜室綜合征的因素主要有：切取皮瓣面積較大、縫合導致外側間室密閉、組織張力過大、供區止血不徹底、術中損傷較大、引流不暢等，以外側間室較為常見，罕見累及4 個間室。骨筋膜室綜合征并非腓骨皮瓣術后常見并發癥，但其病情進展快，若早期未及時發現處理，將迅速進展，出現肌肉神經嚴重缺血，組織出現不可逆損傷，最終出現缺血性肌攣縮，出現大量肌肉壞死及大面積皮膚壞死缺損，肌腱及骨外露，甚至出現肢體壞死。小腿骨筋膜室綜合征患者以小腿肌肉大量壞死及皮膚壞死為表現，肌腱及腓骨斷端常外露，即便后期可以愈合，往往遺留肢體感覺異常、踝關節背伸外展受限等嚴重功能障礙。 因此，需加強對骨筋膜室綜合征臨床癥狀的辨識，通過臨床表現盡早進行診斷、積極處理是預防骨筋膜室綜合征的關鍵，但是臨床實踐中骨筋膜室綜合征早期表現與手術創傷后腫脹癥狀極為相似，鑒別較為困難；同時越來越多腓骨皮瓣在頜面外科等非骨科專業科室完成，缺乏骨科醫師對骨筋膜室綜合征早期臨床表現的警惕性、敏感性，所以還需要加強醫護對這一并發癥的診治水平，早期發現，積極處理。

骨筋膜室綜合征的基礎治療是傷口拆線或筋膜室切開減壓，同時進行脫水治療，監測感染指標，早期足量使用抗生素，對創面及時清創，去除壞死及合并感染的肌肉組織及皮膚， 在解除傷口壓力的情況下，若筋膜室綜合征被解除，可行傷口負壓治療處理遺留創面，清創及負壓引流治療可反復進行，待肉芽創面生長良好，可根據傷口情況選擇直接拉攏縫合或者植皮術封閉創面，但也存在植皮不存活，需要反復多次植皮的問題，甚至有深部組織外露需要皮瓣轉移方可修復，使用肌瓣加植皮的方法能有效填塞外側間室，但對供區損害大。 因此術后嚴密觀察、早期及時處理、徹底切開減壓防止骨筋膜室綜合征發生、發展的重要方面。對骨筋膜室綜合征難治性創面臨床處理可采用反復多次徹底清創，強化創面管理，對壞死界限清楚， 肉芽生長滿意的傷口依據傷口寬度和面積，分別采用創面換藥、植皮、短縮腓骨乃至皮瓣修復的辦法，均可以取得滿意效果。同時為了預防骨筋膜室綜合征發生， 在腓骨皮瓣切取時盡量設計靠近端，盡量選用靠小腿中上端的穿支血管作為皮瓣營養血管，皮膚較松弛，彈性好，切取寬度不大的話可以無張力直接拉攏縫合；國內通用的指捏法來判斷供區切取后皮膚張力簡單有效，同時應盡量控制在指捏張力不大范圍內切取皮瓣，這樣往往可以無張力縫合皮瓣供區，若超過這個寬度，要考慮植皮修復供區；術者應精細操作盡量避免或減少手術操作對周圍組織的損傷，皮瓣切取后嚴密止血，盡量防止術后出現嚴重腫脹或者嚴重功能損害； 進行組織分離時注意嚴密止血，皮瓣切取后創面要仔細止血，放置引流，以免術后腫脹和出血。

2 踝關節不穩、運動能力減退及局部感覺異常

踝關節不穩、運動能力減退、踝關節活動范圍受限、肌力下降、拇趾背屈等是腓骨皮瓣術后供區常見的遠期并發癥，這些并發癥雖然癥狀輕微，但仍可對術后患者生活質量產生較大影響，不同文獻報道的遠期并發癥發病率不一，多位學者研究發現，術后遠期并發癥不同癥狀的發生率在3.68%～12.00%，以踝關節活動范圍受限最為常見， 腳趾攣縮發生率為9%。 岳軒等研究發現，術后供區下肢踝關節偶發疼痛29%，皮膚麻木21%，踝關節不穩占7%，患者主要問題為感覺障礙和偶發疼痛。 但也有研究報道認為，術后下肢疼痛、活動受限、感覺異常的發生率較高（46.34%～75.00%），患者活動能力下降，極個別患者存在步態改變，主觀平衡測試顯示，40.7%的患者術后出現步態不安全或害怕跌倒。 供區感染是導致踝關節不穩、運動障礙的重要原因，因此應強調控制感染，此外術后加強康復訓練對預防此類并發癥也非常重要；另一方面，拇長屈肌攣縮以及趾長屈肌攣縮是游離腓骨皮瓣修復患者術后供區出現運動功能障礙的重要原因，預防此類并發癥需要注意在皮瓣切取時精細操作，盡量減少對周圍組織尤其肌肉的損傷。

對腓骨皮瓣術后供區并發癥如運動功能障礙、感覺異常等病情輕重程度及療效的判定目前尚無統一標準，不同研究由于使用的評價方法不同，結果也不盡一致，因此，對于并發癥評價標準的量化研究也成為學界研究熱點。早期主要通過癥狀評分量表進行評價，但其容易受患者主觀因素的干擾，近年來更多的客觀量化評價標準見諸報道， 如腓骨肌肉感覺檢查、行走步態測試，光學分析、腿部功能的電生理分析等，目前應用較多的評價還有踝關節外側不穩定評分系統、Enneking 下肢功能評價量表等。 如有研究采用踝關節肌力測定、足底壓力測定、腓淺神經肌電圖以及步態分析等客觀數據評價術后供區功能，結果在術后半年多數患者（86.7%）麻木等感覺異常恢復，只有少數患者肌電測定仍無明顯恢復動作電位波形，提示腓淺神經損傷仍沒有恢復或者需要更長時間恢復，說明肌電測定的結果和隨訪患者的自我感覺恢復情況時相符的。

Attia 等重點關注供區足踝穩定性及踝關節功能相關生活質量，借鑒在矯形外科可靠的星形偏移平衡測試（star excursion balance test，SEBT）和足和踝關節殘疾指數（foot and ankle disability index，FADI）評價方法評估供區并發癥患者腳踝功能和生存質量，結果SEBT 顯示以手術腿為支撐腿的平均SEBT 為55.3 cm，相當于以健康腿為支撐腿的SEBT（57.9 cm）的95.5%；平均FADI為89.4%。 作者認為SEBT 和FADI 是合適的腓骨皮瓣術后供區功能評價方法。對于步態不穩的研究關注點集中在基于力量、行走時間為參數的定量步態研究，也有學者通過觀察上下樓梯能力來評價術后運動功能障礙。

游離腓骨皮瓣手術是創傷外科主要的骨及復合組織缺損修復方法，近年來在頭頸部惡性腫瘤的治療中也有著廣泛應用，既往傳統皮瓣手術對供區損害問題未引起足夠重視，臨床上游離腓骨皮瓣術后供區并發癥并不少見。 重度并發癥需遵循“早發現、早治療”的原則，防止產生嚴重后果；感覺異常、疼痛等癥狀雖然會隨著時間推移逐漸減輕，但在某些情況下會導致患者生活質量下降；而對運動功能受限、感覺異常等并發癥建立統一客觀化的評價標準是其開展進一步研究的基礎。 因此，對腓骨皮瓣術后供區并發癥應予以足夠的重視， 基于循證醫學基礎探討其防治手段，以期能減少供區并發癥的發生，提高患者生活質量。