血栓彈力圖在妊娠期肝內膽汁淤積癥中的變化及意義

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 是最常見的妊娠相關肝臟疾病，好發于妊娠中晚期，因地理和種族不同，其發病率0.1%～15.6%，Gao 等

對我國12 200 名孕婦進行了隊列研究，發現ICP 的發病率為6.06%，再次妊娠時ICP 復發率高達70%

。 ICP 主要癥狀是強烈的皮膚瘙癢伴血清膽汁酸水平升高。 ICP 主要危害圍產兒健康，并在一定程度上危害母體健康。 研究表明，ICP 可導致凝血功能障礙，增加患者產后出血風險

。 因此，監測ICP 患者血凝變化，早期干預，對改善孕產婦預后至關重要。 與傳統凝血指標相比， 血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）能全面反映凝血功能，已廣泛應用于外科、輸血和ICU，也被應用于產科

。 目前尚無TEG 與ICP 之間的相關研究， 本研究擬通過比較分析ICP 患者和正常妊娠孕婦膽汁酸水平與TEG各指標， 探討ICP 患者凝血功能變化及TEG 在ICP中的應用價值，以求為ICP 患凝血功能管理及治療者提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2020年8月于安徽醫科大學附屬巢湖醫院婦產科住院并分娩的ICP患者87 例作為研究對象， 納入ICP 組。 ICP 組年齡20～37 歲，中位年齡27（25，30）歲；孕次1～8 次，中位孕次2（1，3）次。并根據血清總膽汁酸水平將ICP 組進一步分為輕度ICP 組（血清總膽汁酸10～＜40 μmol/L，72 例）和重度ICP 組（血清總膽汁酸≥40 μmol/L，15例），輕度ICP 組年齡20～37 歲，中位年齡27（25，31）歲，孕次1～8 次，中位孕次2（1，3）次；重度ICP 組年齡20～29 歲，平均（25.60±2.75）歲，孕次1～3 次，中位孕次2（1，2）次。 另隨機選取同期正常妊娠孕婦100 例作為健康對照組，年齡19～44 歲，中位年齡27.5（24，30）歲；孕次1～7 次，中位孕次2（1，3）次。各組孕婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①符合ICP 的臨床診斷標準

；②臨床資料完整。排除標準：①合并糖尿病、高血壓等者；②多胎妊娠者；③有基礎肝膽疾病者；④產檢資料不全者。 本研究獲得安徽醫科大學附屬巢湖醫院醫學倫理委員會批準，醫院倫理審核編號：KYXM-202110-006。

1.2 方法

采集所有參檢者清晨空腹肘靜脈血，取1000 μl全血（抽取血樣前須輕輕顛倒抗凝管3～5 下，使血樣混合，避免分層）置于活化凝血檢測試劑盒內，上下顛倒4～5 次， 然后靜置1～3 min， 然后采用血栓彈力圖儀（貴州金玖生物技術有限公司生產，JJ-8000 型） 進行檢測。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：TEG 各指標包括反應時間（reaction time，R）、血栓形成時間（kinetics time，K）、血塊生成率（angle of solidification，Angle，α）、最大振幅（maximum amplitude，MA）、 血凝塊力學強度（mechanical strength of blood clot，G）、振幅（amplitude，A）、凝血綜合 指 數（coagulation composite index，CI），評價標準：各指標正常參考范圍（R 值：5～10 min，K 值：1～3 min，α 值：53°～72°，MA 值：50～70 mm，G 值：4600～10 900 d/sc，A 值無參考范圍，CI 值：-3～3），比較各組間各指標增大或減小的意義。

話是這么說，那天我還是生氣了。一想到佟老板的飛揚跋扈，我就氣不打一處來。佟老板的話聽著文質彬彬，細想全是無賴話。

1.4 統計學方法

其中u=u(x,y,t)=vx，α,β,γ1,γ2,γ3是任意常數。最近馬文秀教授等人利用Hirota雙線性形式獲得了方程(1)的Lump形式解[17]。接下來我們將利用Hirota雙線性形式討論方程(1)的混合型孤子解。

2 結果

2.1 ICP 組與對照組TEG 指標的比較

The maximum tensile or compressive strain along the diffraction plane is represented in terms of microstress present in the sample. The maximum microstress present in the sample can be obtained with the relationship[18],

ICP 組TEG 指標中的R、MA 值均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他TEG 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 輕度ICP 組、重度ICP 組與對照組間比較

重度ICP 組TEG 指標中的R、MA 高于對照組，R高于輕度ICP 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），其他各組間各TEG 指標間比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

正常妊娠時孕婦通常處于高凝狀態

，這是母體為了適應妊娠及分娩。但當妊娠伴有某些合并癥或者并發癥時，患者的凝血功能就會受到損壞，如妊娠期高血壓

、妊娠期糖尿病

以及ICP 等。 其中，ICP 是妊娠常見并發癥之一， 雖然其主要危害圍生兒健康，導致發生早產、羊水糞染、胎兒宮內窘迫甚至死胎等的風險增加，但其亦可對母體造成傷害，可增加母體產后出血以及遠期肝臟相關疾病發生的風險

。 關于ICP 患者凝血功能變化，目前認為主要是因為膽汁酸的肝腸循環減少，導致從回腸末端吸收的包括維生素K 在內的脂溶性維生素減少，進而導致凝血異常

；此外，ICP 患者常伴有肝功能損害， 從而進一步損害凝血功能

。

TEG 是一種全血粘彈性檢測技術，其原理是在體外模擬人體血液凝固至溶解的全過程，從而評估患者凝血全貌

，且TEG 可以指導用藥，從而改善患者的凝血功能

。 由上面結果可以看出，ICP 組的R 和MA值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），重度ICP組的R、MA 值也高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；輕度ICP 組的R 和MA 值與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但均有輕度升高，這可能與研究樣本數量不足有關， 其余K 值、α、G 值、A 值、CI值與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；重度ICP 組僅R 值高于輕度ICP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他數值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而TEG 中R 值是凝血系統激活開始至纖維蛋白凝血成塊的時間， 表明凝血因子在凝血開始階段發揮的作用，反應參與凝血過程（內源性、外源性和共同途徑）所有凝血因子的綜合作用

，R 值升高即R 值延長，表示ICP 患者凝血因子水平降低，凝血功能降低，易出血，此結果與Marschall 等

的研究結果一致，重度ICP 較輕度ICP 顯著延長，表明ICP 患者凝血功能的改變與ICP 嚴重程度有關， 且病情越重，凝血因子水平越低，越易出血。 而妊娠期凝血功能異常是產科出血的一個危險因素，全球四分之一的孕產婦死亡是由產科大出血造成的

，故當TEG表示患者R 值較正常孕婦延長時應當予以重視，必要時可以給予適當的治療， 因ICP 患者維生素K 缺乏是凝血因子水平降低的主要原因，且維生素K 缺乏的孕婦所生的新生兒更易發生腦室內出血

，故建議當凝血實驗表明臨床相關維生素K 缺乏時， 應當予以補充維生素K，或者根據TEG 結果予以備血、必要時可預防性輸注凝血因子。 MA 值和A 值，反映的是血凝塊的強度及其穩定性， 其值大小主要受血小板質量與數量的影響

，MA 增大，提示ICP 患者血小板功能增強，易形成血栓，且重度ICP 與輕度ICP 之間MA 值的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明ICP 患者血小板功能增強、易形成血栓的風險與ICP的嚴重程度無關，不會隨著ICP 病情的加重而增加。研究

表明ICP 患者血小板功能增強與平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）和血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）增加有關，且MPV 增加與早產和新生兒低Apgar 評分有關系，故當TEG 提示MA 值顯著升高時應當予以適當的干預，以預防血栓形成。由上可以看出，ICP 患者凝血功能的變化是復雜的，不僅增加了出血的風險，也增加了形成血栓的風險，這看起來似乎是矛盾的，但這確實是存在的。 因此對于ICP 的患者，應當全面衡量其出血以及形成血栓的風險，及時給予適當的治療，而對于重度ICP 患者， 應當更加著重于預防其出血的發生。 這些干預對改善ICP 患者母嬰預后具有重要意義。

綜上所述，ICP 患者較正常妊娠者凝血功能發生明顯改變，TEG 不僅能全面反映ICP 患者凝血狀態，也能在一定程度上反映ICP 病情的嚴重程度，對ICP病情評估及指導其治療具有重要意義。

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