項目管理在老年病人腸鏡檢查前腸道準備中的應用

朱玲 徐伈 陳曉麗 劉禹

腸鏡檢查是臨床診斷和治療結直腸疾病的金標準[1]。腸道準備清潔度直接影響腸鏡檢查的結果，合格的腸道準備是高質量腸鏡檢查的必要條件[2]。口服洗腸是指通過口服洗腸液達到腸道清潔的效果，從而達到腸鏡檢查所要求的視野[3]。口服洗腸腸道清潔率與護理人員在腸鏡檢查前護理健康宣教有密切關系，有效的健康宣教可大大降低病人的腸道準備失敗率。腸道準備不充分者因視野不清導致漏診，甚至導致腸穿孔、出血等嚴重并發癥[4]。由于老年人腸蠕動減慢、依從性差、對檢查認識不足、機體抵抗力下降、耐受性降低、常合并多種基礎疾病等原因，老年病人腸道準備不足發生率高達34.6%[5]。項目管理是指項目管理者把各種系統、方法和人員結合在一起，對項目涉及的工作進行有效管理，對項目從決策到實施的全過程進行計劃、組織、指揮、協調、控制和總體評價，以實現項目的特定目標[6]。本研究回顧性分析我科2020年1～6月進行腸鏡檢查治療的70例老年病人腸道準備效果不佳的情況，通過項目管理的方法分析問題進行整改，并分析2020年7～12月應用項目管理后老年病人腸道準備清潔率的改善情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2020年7～12月實施項目管理后進行腸鏡檢查治療的70例老年病人，其中男41例，年齡61～89歲，平均(69.0±4.6)歲；女29例，年齡60～78歲，平均(66.0±9.3)歲。另回顧性選取2020年1～6月實施項目管理前進行腸鏡檢查治療的70例老年病人，其中男39例，年齡61～83歲，平均(70.0±4.5)歲；女31例，年齡60～79歲，平均(68.0±4.2)歲。2組病人年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)腸鏡檢查治療前進行口服洗腸腸道準備。排除標準：(1)中毒性腸炎、巨結腸或腸扭轉、胃腸道梗阻、胃潴留、消化道出血和穿孔者；(2)認知障礙及語言溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 項目啟動過程

1.2.1.1 項目管理人員組成：項目管理小組成員10名，其中副主任護師2名、主管護師3名、護師3名、護士2名。護士長擔任組長，1名高年資副主任護師擔任副組長。

1.2.1.2 項目管理人員分工：(1)副主任護師：培訓、考核、督查組員，并與績效掛鉤，擬定項目管理計劃書、進度計劃表[7]。(2)主管護師：循證護理口服洗腸液種類和服用時間的選擇，提高腸道清潔率的方法；制作流程圖進行對策擬定及實施。(3)護師：制作查檢表、魚骨圖、柏拉圖進行現狀把握、原因分析。(4)護士：對病人進行提高腸道清潔率的知識宣教及效果追蹤評價。

1.2.2 項目計劃過程

1.2.2.1 實施時間：項目管理實施時間為 2020年7～12月。

1.2.2.2 現狀把握：項目管理小組應用現狀把握查檢表查檢改進前腸鏡檢查治療病人口服洗腸腸道準備不合格的發生原因，分別為病人因素、護士因素、管理因素、內鏡醫生主觀判斷因素，查檢結果以柏拉圖呈現，再根據80/20原則，選出前兩項因素分別為護士因素45%、病人因素35%為改善重點。

1.2.2.3 原因分析：小組成員應用頭腦風暴繪制魚骨圖，分別從人、機、物、環、法5個方面進行分析歸納，列出要因，制作真因驗證查檢表再次進行調研。基于真因驗證數據繪制柏拉圖，根據80/20原則，確定原因為護士專業知識缺乏、沒有書面交接班流程、對護士培訓不到位、沒有宣教單及宣教手冊、護士未進行宣教后評價、病人在家進行腸道準備無護士指導督促。

1.2.2.4 目標擬定：應用品管圈目標設定計算公式，目標值=(現況值-改善值)×累計百分比×圈能力，得出口服洗腸腸道準備清潔率目標值為96.18%。

1.2.3 項目執行過程

1.2.3.1 制定計劃：根據《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》[8]制定口服洗腸方案，具體方法為：(1)聚乙二醇(PEG)電解質散：腸鏡檢查前 4～6 h 2盒PEG電解質散加入 2 L溫開水中1 h內服完。(2)評估長期便秘老年病人的便秘情況，在腸鏡檢查前一日晚8點口服杜密克20～30 mL，或前一日晚8點增加1盒PEG 電解質散加1 L溫開水中1 h內喝完。

1.2.3.2 培訓考核：(1)對科室所有護士進行腸鏡前飲食、口服洗腸液方法、效果評價宣教及考核。(2)對于存在的不足著重進行歸納總結，制作PPT，科室業務學習時進行培訓，并于培訓后考核。(3)對培訓內容進行床邊考核，為保障護士對理論及宣教學習的積極性，采取考核結果與績效掛鉤的方式，使考核合格率達100%。護士長與病人溝通交流，詢問病人感受，督察護士宣教效果及病人掌握情況。

1.2.3.3 制作查檢表交接班：(1)科室制作腸鏡檢查查檢登記表并在臨床使用，所有腸鏡病人進行登記，班班交接，明確每班所觀察及宣教的內容并打鉤確認。(2)已完成腸道準備的病人由2名護士確認后雙簽名，未符合肉眼觀察標準的病人匯報醫生處理后醫生確認簽字。(3)副組長每日督察查檢表，尋找不足之處，進行完善改進。護士長每周檢查。

1.2.3.4 制作宣教單及手冊：(1)制作圖文并茂彩色腸鏡檢查須知，張貼于科室病房。制作紙質版PEG 電解質散/磷酸鈉鹽腸鏡檢查前準備(上午/下午)宣教單，發放給老年病人進行宣教。宣教單上有腸道準備視頻二維碼，病人可以掃碼觀看，具體說明腸鏡檢查前注意事項以及如何進行腸道準備。(2)落實腸道準備項目管理小組負責制，由小組成員對老年病人進行飲食指導，制作腸鏡檢查前3 d飲食指導宣教單，指導病人清淡、易消化飲食，推薦可食用的食物，并對病人進行評估。對于長期便秘的老年病人，提前3 d，每天3次口服杜密克，提高腸道清潔率。(3)科室制作圖文并茂彩色腸鏡檢查腸道準備完善情況分級圖表，張貼于病房衛生間。圖表包括肉眼可見、內鏡下腸道可見以及渥太華評分標準，宣教病人及家屬對照圖片，先自查腸道清潔的效果，自覺符合要求后通知護士檢查。

1.2.3.5 加強宣教及效果評價：(1)及時觀察腸道準備過程中可能發生的不良反應，及時處理，預防并發癥的發生并針對不同病人給予個性化口服指導。(2)科室自制調查問卷評估病人腸道準備的知曉程度、耐受性和不良反應情況，問卷包括以下7項內容：①口服洗腸液服藥方法及服藥時間掌握；②腸道準備清潔程度觀察及重要性掌握；③實際服用洗腸液的種類及劑量；④洗腸方案接受度；⑤下次腸鏡檢查是否愿意再重復該方案；⑥有無惡心、嘔吐；⑦有無腹脹、腹痛。(3)護士雙人查看符合要求后在查檢登記表上雙簽名，不符合者匯報醫生予以相應處理，及時采用灌腸或加服洗腸藥等方式進行處理。科室配備統一口服洗腸液標準3000 mL量桶及攪拌器發放給病人使用。

1.2.3.6 電話、微信教育：(1)微信教育內容采用圖片及卡通動畫形式進行宣教, 發送各種圖文并茂的宣教單給病人，減少抽象文字說明，降低專業醫學知識理解難度。(2)對于在家進行腸道準備的病人予電話及微信宣教，微信教育較電話教育效果更好，且不受時間、地點限制，能更加形象地讓病人了解方法和注意事項。對病人提出的疑問隨時在線解答，并互動了解腸道準備情況及效果。

1.2.4 項目監控過程

1.2.4.1 監控醫院護理質量指標系統：護士長每月進行督查和檢查，副組長調取醫院護理質量指標系統工作報表數據，針對不達標數據及時尋找原因，改進處理。項目小組每月進行階段性總結，對項目的執行結果進行統計、分析、評價和反饋跟進，不斷溝通協作達成共識，針對問題及時洞悉糾偏，不斷優化質量監控過程。

1.2.4.2 監控項目評價指標：(1)指標計算公式：口服洗腸腸道準備清潔率=觀察期內口服洗腸腸道準備清潔達標病人數/觀察期內口服洗腸病人總數×100%，由醫院護理質量監測指標系統直接獲取數據。(2)Boston腸道準備評估量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)：由內鏡醫師在退鏡時采用 BBPS對腸鏡病人的腸道清潔質量進行評價，數據直接對接醫院護理質量監測指標系統。BBPS 評分規則：0 分為腸腔內有大量固體糞便, 無法看清腸黏膜；1 分為腸腔內殘留糞便和(或)不透明液體，能看清部分腸黏膜；2 分為腸腔內殘留少量糞便和(或)不透明液體，能看清腸黏膜；3 分為腸腔內無糞便或不透明液體，能看清全部腸黏膜。2分以上為清潔[9]。(3)出院病人護理工作滿意度：病人通過關注醫院微信公眾號，捆綁就診卡號出院后24 h，可以接收醫院護理部微信推送的出院病人護理工作滿意度調查表。報表滿分100分，督查項目內容20項，每項滿分為5分(非常滿意)，最低為1分(非常不滿意)，病人填寫后數據直接上傳護理質量監測指標系統。

1.2.5 項目收尾過程：整理項目開展過程中的所有資料，對內容和數據進行評估分析，驗收項目實施成果。針對提高老年病人腸道清潔率的措施進行效果評價，總結經驗，鞏固措施，反思檢討及改進不足，制定流程圖進行標準化、同質化管理及護理。

2 結果

2.1 腸道準備不合格發生原因 腸道準備不合格主要影響因素魚骨圖見圖1。應用查檢表進行現狀把握，繪制項目管理改進前后腸道準備不合格發生因素柏拉圖，見圖2。

圖1 腸道準備不合格主要影響因素魚骨圖

圖2 改進前后腸道準備不合格發生因素柏拉圖對比

2.2 項目管理實施前后腸道準備清潔率比較 項目管理實施后腸鏡檢查治療病人口服洗腸腸道準備清潔率由實施前的94.78%提高至97.99%。

2.3 項目管理實施前后出院病人護理工作滿意度比較 項目管理實施后出院病人護理工作滿意度由實施前的98.82%提高至99.90%。

3 討論

項目管理理念運用于醫院管理中，具有非常高的實踐意義與價值，能改善傳統管理模式的不足，使各項工作的開展更井然有序[10]。項目的改善是護理管理中一項長期舉措，是系統性的持續質量改善。為鞏固成效還應繼續深入擴展質量改善內容，將項目管理作為一種有效形式貫穿于質量控制，提升全過程。因此，要強化項目管理工具和方法的應用及學科之間的融合，建立項目管理的長效機制，實現更好的臨床質量、安全管理[11]。本研究通過項目管理，完善老年腸鏡病人腸道準備管理制度，豐富了腸鏡檢查前宣教內容，利用口頭、書面、短信、視頻“四位一體”多元化的綜合宣教方式，有效提高了老年病人腸鏡檢查治療前口服洗腸腸道準備的依從性，從而有效提高了病人的腸道準備清潔率及護理滿意度。

本研究將項目管理理念運用于老年病人腸道準備清潔率的管理中，由項目管理小組進行主題選定、現狀把握、原因分析、對策擬定及實施、效果確認，有效提高了老年病人腸道準備清潔率，為護理工作者提供了一種有效的管理方法。但在實施過程中也存在一些問題：部分老年病人因文字內容繁瑣和視力問題無法觀看宣教單或視頻，病人在家口服洗腸液期間服藥后發生嘔吐、服藥后長時間未排便或腸道清潔不良等異常情況時不知該如何處理等問題，后續項目將加強對這些問題的探索，更大程度地提高老年病人腸道準備清潔率。