新型睪丸固定墊在睪丸穿刺術后的應用*

王洪華 王 晰 林孟遠 王 嚴 汪 敏** 俞紅英**

1.南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院生殖醫學中心（江蘇無錫 214002）2.南京醫科大學（江蘇南京 211166）

睪丸穿刺取精常用于無精子癥的診斷或助孕治療。世界衛生組織（WHO）規定患者不少于兩次精液離心沉渣涂片后鏡下檢測都未見到精子，無精子癥診斷即可成立[1]。常規分為兩種類型，由于輸精管道出現梗阻或者先天性缺失，導致睪丸內的精子無法正常排出體外，這是梗阻性無精子癥。臨床上是屬于無精子癥的一種類型，除此之外的無精子癥都是非梗阻性無精子癥[2]。

資料與方法

一、臨床資料

自2017年10月至2020年12月到無錫市婦幼保健院生殖醫學中心男科門診就診的、被確診為無精子癥或排精障礙患者，應用本中心研發的新型多孔睪丸穿刺針（國家專利ZL:201020246655.4）進行活檢診斷或取精助孕[3]。選取其中的87例患者作為研究對象，所有患者都進行外周血染色體核型分析，超聲檢測睪丸體積、AZF基因微缺失檢測，并進行術前血常規、出凝血時間及心電圖檢查，排除所有會陰部有感染病灶的患者。

二、應用方法

患者取平臥位，常規消毒鋪巾，用2%利多卡因行精索阻滯麻醉和局部浸潤麻醉。穿刺前用針刺檢測麻醉效果，待患者無明顯痛覺后，用左手三指固定睪丸，選擇在附睪對側睪丸中部，避開陰囊表面血管，將新型多孔睪丸穿刺針垂直刺入睪丸約1.0～1.5cm，充分利用注射針筒抽吸形成的負壓，以便將睪丸組織吸入針的側孔，在針拔出時將組織帶出。將新鮮組織立即置HTF培養液（SAGE 公司，美國）交由實驗室人員進行研磨后直接鏡檢[4]，將獲得的精子用來ICSI助孕治療。所有手術都記錄手術時間，同時對患者進行疼痛評分[5]。A組：患者術后給予止血，用已消毒紗布置于陰囊表面，穿上三角短褲，觀察半個小時左右回家。B組：術后給予雙層紗布置于睪丸表面外加我們研發的新型睪丸固定墊（國家專利ZL ：2016 2 1421254.1）（圖1），將睪丸分別放置固定墊凹槽內前方，弧形缺口置于陰莖根部下方（圖2），穿上三角短褲，觀察半小時。

圖1 新型睪丸固定墊

圖2 新型睪丸固定墊固定睪丸

三、效果觀察

A 組與 B 組患者術后愈合天數 5～14（9±3.81）d 和4～9（6±2.01）d（P＜0.05），患者滿意度分別為52%（30/58%）和93%（27/29），術后并發癥發生率為10.3%（6例），分別為陰囊紅腫4例，睪丸腫痛1例，睪丸硬結1例：而B組術后并發癥發生率為3%（1例）為陰囊輕度紅腫。

四、統計處理

應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用表示，采用t 檢驗，率的比較用卡方檢驗，P≤0.05為差異有顯著性。

結 果

A 組與B 組患者術后愈合天數，患者滿意度，術后并發癥情況，差異有顯著性（P＜0.05），術后并發癥發生率為10.3%（6例），其中，陰囊紅腫4例，睪丸腫痛1例，睪丸硬結1 例：而B 組術后并發癥發生率為3%（1 例），為陰囊輕度紅腫。而兩組的患者的年齡、睪丸體積、平均手術時間、手術期間的疼痛評分等指標（P＞0.05)，差異無顯著性。

表1 相關數據比較

討 論

雖然理論上講可以根據患者體格檢查、精漿生化分析、性激素水平、AZF 位點分析[6]及超聲影像學資料初步判斷是否存在梗阻，但在臨床實際工作中，很多患者常常無法明確診斷，最終要依靠睪丸穿刺來評估睪丸產生精子的功能，更有部分患者各項相關指標結果都正常，但穿刺結果就是未見精子。隨著輔助生育技術的出現和推廣，尤其卵泡漿內單精子注射技術（ICSI）和經皮睪丸穿刺取精技術（TESA）的發展，利用各種來源精子進行助孕，對此類助孕的結局得到社會廣泛關注[7-10]，導致睪丸穿刺活檢從傳統診斷方法變成目前臨床上常用的輔助治療手段。

正常睪丸是兩個微扁的橢圓體，分別懸垂于陰囊內的兩側，常規右側略高于左側。成年人睪丸平均長4～5cm，寬2.5cm，前后徑3cm，體積約15mL 左右。 睪丸表面有一層堅韌而厚纖維白膜，白膜內側為含有豐富血管的疏松結締組織，故睪丸術后止血固定不理想易導致局部滲血、血腫的形成、感染等一系列睪丸術后的常見并發癥，給患者造成身體和精神上的創傷。

無錫婦幼保健院生殖醫學中心男科到目前已行睪丸穿刺1000多臺次，在手術過程中，我們發現只要患者體查時睪丸的彈性好，在進針時，突破感明顯的，獲取組織都較為容易，常常可以取得條索狀睪丸組織，組織量較多，與穿刺部位的選擇關系不大，獲取的組織放入試管培養液中常見組織沉到試管底部，可能與睪丸生精小管壁較厚，組織密度較大有關，這部分患者通常既往無睪丸附睪炎病史或睪丸扭轉導致的缺血再灌注損傷[11]。而對于部分曾患有腮腺炎并發睪丸炎或本身睪丸感染史的[12-14]，通常睪丸體積明顯較小，血清FSH 水平普遍明顯高于正常值上限，觸摸時質地偏硬，彈性差，穿刺進針時如“扎紙”感，吸取組織非常困難，即使使用再大的抽吸力或增加次數，獲取組織的效果都不理想，當置入試管時呈絮狀漂浮在液面上，呈碎屑狀很難沉到試管底部，這通常由于既往炎癥導致睪丸生精小管發生纖維化，甚至出現玻璃樣病變，所以組織密度變低[15-16]，很少能找到精子。還有一種特殊類型患者，既往無睪丸炎病史，無隱睪及手術史，體格檢查正常，在術中，組織容易獲取，量既多又易于沉入試管底部，但是很難找到精子。對于這部分患者，通常考慮睪丸生精阻滯[17-18]，在我們與患者夫婦進行充分溝通知情的情況下，會建議患者行內分泌治療3-6月，常規給予肌肉注射絨毛膜促性腺激素2000IU 和尿促性腺激素150IU，2 次/周內分泌治療[19-21]，在治療過程中，定期門診復診，觀察患者體征，必要時檢測患者肝功能的相關指標。待治療結束后再行睪丸穿刺，有小部分患者效果較為滿意，獲得精子進行助孕，成功幫助實現生育夢，若穿刺后仍未查見精子，建議患者可以供精人工助孕。

穿刺成功獲取精子后，對于超聲檢查沒有先天性輸精管道缺如的患者，可選擇行輸精管顯微吻合術。跟蹤結果大致表現為，由于很多患者屬于先天性或者后天輸精管道炎癥造成的阻塞[22]，首先阻塞病灶的精準定位十分困難，這就對手術后的效果大打折扣，這類患者通常表現為術后復查精液數次依舊未見精子，他們最終不得不選擇穿刺取精行試管助孕。還有表現為術后復查結果顯示嚴重少弱精子癥，甚至精子不動，這可能與精子多年的淤積，不能及時更新代謝有一定的關系。

由于睪丸的解剖位置位于兩股之間，自身活動度大，通常難以固定，尤其睪丸手術后，加上會陰部毛發密集，汗腺發達，易于潮濕，故局部發生感染的概率相對較高。當下肢行走運動時，附著相對固定尤為困難，如捆綁過緊導致下肢行動不便，局部易于潮濕而至感染發生，同時影響外觀不便患者正常社交。新型睪丸固定墊，運用無毒、無過敏的天然乳膠材料，根據人體生物工程學原理，設計兩個帶有透氣孔的、與正常睪丸體積大小相當的凹槽，分隔兩邊，兩凹槽結合部前段設有半圓形缺口，與陰莖根部相吻合，可以起到相對固定的作用，不至于前后滑脫，減少下肢運動時對睪丸的碰撞帶來的不適或疼痛。透氣孔的設計可以大大降低局部潮濕度，明顯降低感染發生率。臨床使用中可以根據手術患者術前睪丸超聲檢測體積的大小來選擇固定墊的規格，達到提高患者舒適度和滿意度的效果。