3D視頻顯微系統在精索靜脈曲張顯微手術中的應用*

劉穩順 于志勇 彭京麗 李 朋 姚晨成 劉納川 智二磊 沈 騰 唐麗麗 王永傳** 李 錚

1.濰坊市中醫院泌尿外科（山東濰坊 261041）；2.濰坊市中醫院產科（山東濰坊 261041）；3.濰坊市中醫院婦科（山東濰坊 261041）；4.上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院泌尿男科（上海 200080）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）指由各種原因引起的精索靜脈叢擴張、迂曲，可引起陰囊疼痛、睪丸萎縮、精液質量下降等癥狀[1]，是男性生殖系統常見疾病。目前精索靜脈曲張手術方法很多，其中顯微鏡下精索靜脈結扎術已成為治療精索靜脈曲張的“金標準”[2-4]。隨著科技的發展，3D 視頻顯微鏡技術現已問世，本研究的參與者李朋及其團隊已在大鼠模型上證實3D 視頻顯微系統可以提高外科醫生的舒適度[5]。但該技術在人體精索靜脈曲張顯微手術中的效果如何，鮮有研究，目前國內無相關文獻報道。本研究通過比較3D 視頻顯微系統和傳統光學手術顯微鏡在精索靜脈曲張顯微手術中的舒適性、圖像清晰度、手術有效性及并發癥發生率，探討3D視頻顯微系統在精索靜脈曲張顯微手術中的可行性和優勢。

資料與方法

一、臨床資料

臨床資料為2019 年3 月至2019 年10 月于濰坊市中醫院，上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院接受顯微手術治療的精索靜脈曲張患者29例，根據手術方式分成A組（3D視頻顯微系統組）和B組（傳統顯微鏡手術組）。A 組 14 例，患者年齡22-43 歲，平均(30.64±5.02)歲；平均體重指數（BMI）（23.77±3.32）；左側精索靜脈曲張11 例(78.6%)，右側精索精索靜脈曲張1 例(7.1%)，雙側精索靜脈曲張2例(14.3%)；平均精索靜脈直徑(2.48±0.25)mm。B組15例，患者年齡18-44歲，平均(30.01±7.15)歲；平均體重指數（BMI）22.12±2.84；左側精索靜脈曲張13例(86.7%)，右側精索精索靜脈曲張0例(0.0%)，雙側精索靜脈曲張2例(13.3%)；平均精索靜脈直徑(2.65±0.44)mm。所有患者均為第一次手術，兩組患者年齡、BMI、精索靜脈曲張側別、術前精索靜脈直徑差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、納入及排除標準

納入標準①臨床查體或陰囊彩超檢查提示有精索靜脈曲張。②伴有陰囊疼痛和（或）陰囊墜脹不適。③精液分析異常。所有患者滿足條件①及②、③中的一條或兩條。

排除標準：①繼發性精索靜脈曲張。②合并有其他可能引起陰囊不適或影響精液質量的疾病的患者，如腮腺炎、附睪睪丸炎、前列腺炎、隱睪癥或腹股溝疝手術史、鞘膜積液等。

（一）手術方法

①全麻后平臥位，取恥骨結節外側約1cm 處行一長約2.0-3.0cm 斜形切口，逐層切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜外環口處。②暴露精索并提拉至切口表面，將睪丸提出切口，分離睪丸引帶靜脈及精索外靜脈，分別予以雙重結扎，切除中間一段。③還納睪丸，提起精索，用橡膠引流管將精索固定于切口上方。④A組使用3D 視頻顯微系統（Kestrel View II，日本三鷹光器株式會社，工作距離300-1,000 mm，放大倍率1.9x-39.3x）、B 組使用傳統光學手術顯微鏡（ZEISS OPMI VARIO700，德國卡爾蔡司公司，工作距離200-500mm，放大倍率4x-25x）。顯微鏡下鈍性分離精索外筋膜及提睪肌，分離輸精管、輸精管動脈及輸精管靜脈，于輸精管、輸精管脈管系統與其他脈管系統間放置2根橡皮條，先將橡膠引流管向睪丸方向牽拉精索，使手術平面上移，再將其中一根橡皮條向睪丸方向二次牽拉精索，使手術平面再次上移[6]。分離精索內靜脈、分離保護睪丸動脈、淋巴管及神經，將精索內靜脈分別予以雙重結扎，切除中間一段。⑤間斷縫合精索外筋膜、提睪肌，還納精索，逐層縫合切口各層。

（二）術者舒適度評分方法

本研究設計了一個顯微鏡操作舒適情況量表（表1），評估術者使用顯微操作系統時眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度、眩暈感、圖像清晰度方面的差異。各醫學中心所有患者手術分別為同一組手術技術熟練的主刀醫師和助手完成，主刀醫師和助手均參與手術顯微鏡舒適度、眩暈感及圖像清晰度評分。

表1 顯微鏡操作舒適情況評分表

四、觀察內容

兩組手術者舒適性評分（眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度評分、眩暈感評分）、圖像清晰度評分，手術有效性（手術時間、精索內動脈數目、精索內靜脈數目、淋巴管數目、精索外靜脈數目、睪丸引帶靜脈數目），術后1 周患者并發癥（睪丸疼痛、睪丸鞘膜積液、陰囊水腫）發生率。

五、統計學分析

使用SPSS 23.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()，采用獨立樣本t檢驗；對計數資料，兩樣本率的比較采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、A、B兩組術中情況比較

A、B兩組手術時間、精索內動脈數目、精索內靜脈數目、淋巴管數目、精索外靜脈數目、睪丸引帶靜脈數目，差異無統計學意義（p＞0.05）。見表2

表2 精索靜脈顯微結扎術術中情況

二、A、B兩組術后并發癥比較

A、B兩組陰囊水腫發生率、睪丸疼痛發生率、睪丸鞘膜積液發生率，差異無統計學意義（p＞0.05）。見表3

表3 術后并發癥發生率

三、A、B兩組顯微鏡操作舒適情況比較

A組眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度評分優于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組圖像清晰度評分低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A、B 組眩暈感評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 手術舒適度、圖像清晰度、眩暈感評分

討 論

目前，手術治療是精索靜脈曲張治療的唯一有效方法[7]，手術方式包括開放手術、腹腔鏡手術、介入手術和顯微外科手術。其中，顯微外科手術創傷小，視覺立體感好，能清晰分辨精索內動靜脈、淋巴管等，有利于保護睪丸動脈和淋巴管，從而降低陰囊水腫、睪丸鞘膜積液和睪丸萎縮等并發癥的發生率，有助于保護和恢復睪丸功能、改善精液質量和睪酮水平[8,9]。

盡管傳統光學手術顯微鏡已經廣泛用于精索靜脈曲張手術治療，但顯微外科手術容易引起術者身體不適，增加術者身體損傷風險。Epstein S等[10]報道，外科醫生頸椎病患病率約為17%，肩袖病變患病率約18%，退行性腰椎病患病率約19%。Capone AC等[11]報道，每周使用顯微鏡超過3小時，可增加外科醫生頸部和胸部疼痛的發生率。其主要原因：（1）手術姿勢相對固定，術者需長時間注視目鏡。（2）手術操作空間小。傳統光學手術顯微鏡景深較小，缺乏深度感，術者需在很小的范圍內操作；術者眼部和雙手操作時的距離相對固定，進一步局限了操作空間。長時間保持相對固定姿勢進行手術操作及顯微視野內外的轉換，容易使術者產生疲勞、視覺不適等。

A、B 兩組間的手術時間、術中分離保護的精索內動脈數目、淋巴管數目以及術中分離結扎的精索內靜脈數目、精索外靜脈數目、睪丸引帶靜脈數目相比，差異無統計學意義（p＞0.05），這表明3D視頻顯微系統可有效應用于精索靜脈曲張的顯微手術。A、B兩組間術后睪丸疼痛、術后睪丸鞘膜積液、術后陰囊水腫發生率無明顯差異（p＞0.05），提示3D視頻顯微系統應用于精索靜脈曲張的顯微手術是安全的。李朋等[12]曾利用3D視頻顯微系統成功對一例輸精管結扎術后梗阻性無精子患者實施了輸精管吻合術，證實3D視頻顯微系統在臨床顯微外科手術中的安全性和可行性。

A組術者在眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度評分優于B 組，差異有統計學意義（p＜0.05），提示3D 視頻顯微系統在進行精索靜脈曲張的顯微手術的舒適度優于傳統光學手術顯微鏡，這得益于3D視頻顯微系統更合理的人機工程學工作模式。術者手術時佩戴3D眼鏡直接面向顯示屏進行手術操作，無需低頭曲頸注視目鏡，手術時可以自由活動頭、頸、腰部，選擇最舒適的角度和姿勢，無需顯微視野內外轉換，從而降低術者疲勞程度、緩解體力消耗，對提高手術質量具有積極意義。這一優勢在疑難病例、手術時間長、體力消耗大的手術中將更加明顯。另外，3D視頻顯微系統的鏡體可以置于距離術區300-1,000 mm 范圍內，良好的放大和焦距調節能力保證了術野的清晰度，給手術操作創造了更大的活動空間。Hayden等[13]在實驗室條件下證實了在同等圖像分辨率的情況下，特別是在較低的放大倍數下，3D視頻顯微系統可提供更大的視野和更好的景深。3D視頻顯微系統沒有目鏡，減小了顯微鏡鏡頭的體積和重量，為術者的操控提供了便利。

A組的術野圖像清晰度評分低于B組，差異有統計學意義（p＜0.05）；A、B兩組術者眩暈感評分比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。因為A組使用的是2K 3D視頻顯微系統，顯示屏圖像的分辨率低于傳統光學手術顯微鏡，但這種差異在手術過程中并沒有使手術者感到不適，也沒有影響手術的質量。隨著高清攝像技術、高像素顯示技術及3D 成像技術的不斷進步，3D 視頻顯微系統可以呈現出比傳統手術顯微鏡更加清晰的術野圖像。目前，Yamashita 等[14]已經開發了一種用于外科顯微鏡的超高清8K攝像機，其分辨率是高清攝像機的16倍，未來可能應用于此技術體系。另外，大尺寸顯示屏和清晰的手術圖像可以給術者帶來沉浸式體驗，利于增加手術專注度。手術顯示屏給術者提供實時的手術圖像，也使手術室內其他成員獲得與手術者完全相同的圖像，便于其隨時了解手術進度，使其更加積極高效的參與手術，這種優勢也更利于教學活動的開展[15,16]。

綜上所述，3D視頻顯微系統輔助的精索靜脈曲張顯微手術安全、有效，并可明顯改善顯微外科手術過程中手術者舒適度，有可能改變精索靜脈曲張顯微手術的手術模式。