胃鏡下酚紅染色對(duì)幽門螺桿菌感染的診斷價(jià)值

自1983年幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，

)被發(fā)現(xiàn)后，上消化道疾病的診治發(fā)生了巨大的變化

，1994年被WHO列為Ⅰ類致癌因子

。目前臨床診斷

的常用方法包括尿素呼氣試驗(yàn)(

C/

C -urea breath test，

C/

C-UBT)、糞便抗原檢測(cè)、血清抗體檢測(cè)等。通常認(rèn)為

C-UBT是一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、半定量的方法

。然而，UBT有其固有的非侵入性方法的局限性，即無(wú)法查明上消化道疾病的病因及提供組織病理學(xué)信息。近年來(lái)胃鏡下進(jìn)行診斷或分類胃炎、木村-竹本分型、新悉尼系統(tǒng)分類和京都胃炎評(píng)分被廣泛應(yīng)用，因此，有必要探討胃鏡下可視化診斷

感染的臨床應(yīng)用。

通過(guò)強(qiáng)的脲酶活性降解人體組織中的尿素導(dǎo)致黏膜損傷，由此產(chǎn)生的氨能提高感染部位的pH值

。因此，Kohli等提出了一種使用酚紅和尿素評(píng)估

在胃黏膜上分布的胃鏡檢查方法

，該方法使胃鏡下可視化診斷

感染和精確活檢成為可能。本研究旨在以免疫組化為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)與

C-UBT對(duì)比來(lái)評(píng)價(jià)胃鏡下酚紅染色診斷

感染的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

收集2021年5月至2022年5月在我院接受胃鏡下酚紅染色試驗(yàn)、

C-UBT及組織病理學(xué)檢查的門診或住院患者110例，男56例，女54例，年齡(47.2±12)歲(19～73歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)去2個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)根除

治療或使用過(guò)鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素或抗分泌藥物者；(2)患有肝膽、肺或代謝性疾病或既往胃外科手術(shù)者；(3)有胃鏡檢查或活檢禁忌者。本研究經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：WDRY2021-K106)，所有患者簽署胃鏡檢查及參與試驗(yàn)的知情同意書(shū)。

1.2.1

C-UBT：經(jīng)過(guò)一夜空腹或禁食2 h以上后行

C-UBT檢測(cè)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：DOB<4‰為陰性，DOB≥4‰為陽(yáng)性。

1.2.2 胃鏡下酚紅染色檢查：檢查心肺功能，禁食8 h，禁水2 h，常規(guī)服用蛋白酶制劑、去泡劑等準(zhǔn)備產(chǎn)品并接受靜脈麻醉。由1名高級(jí)水平的內(nèi)鏡醫(yī)師(工作超過(guò)10年，胃鏡操作超過(guò)5 000例)完成，使用日本Qlympus 290系統(tǒng)及290胃鏡，檢查前盡可能抽吸胃液及沖洗黏液以提高可視性，常規(guī)觀察并記錄內(nèi)鏡下表現(xiàn)后通過(guò)活檢通道插入噴霧導(dǎo)管(PW-5L-1；Qlympus，東京，日本)進(jìn)行全胃均勻噴灑20 ml由濃度為0.1%的酚紅和0.5%尿素組成的混合溶液，記錄3～5 min后的染色反應(yīng)，出現(xiàn)由黃色到紅色的變化，提示

感染。染色模式分為4種類型，1～3分為陽(yáng)性，0分為陰性。0分：無(wú)染色(見(jiàn)圖1A)；1分：斑塊狀染色，在胃的局部(如胃竇、胃體或賁門)觀察到紅色區(qū)域(見(jiàn)圖1B)；2分：局部染色，在胃的兩個(gè)部分(如胃竇和胃體或胃體和賁門)觀察到紅色區(qū)域(見(jiàn)圖1C)；3分：彌漫性染色，在所有區(qū)域均可見(jiàn)紅色區(qū)域(見(jiàn)圖1D)。使用一次性活檢鉗于染色陽(yáng)性患者的紅色區(qū)域和陰性患者的胃竇或胃體取1塊標(biāo)本送至病理科行組織病理學(xué)檢查；另于陽(yáng)性患者的紅色及非紅色區(qū)域和染色陰性患者的胃竇和胃體分別取1～2塊標(biāo)本送至病理科行免疫組化檢查。取材后的樣本由操作醫(yī)師放入裝有甲醛并標(biāo)記患者標(biāo)號(hào)、日期及取材部位的瓶子中送至病理科。

本研究結(jié)果表明，胃鏡下酚紅染色在染色陽(yáng)性黏膜上表現(xiàn)出較高的敏感度(酚紅染色和UBT陽(yáng)性率分別為84.0%、78.0%)，染色陰性黏膜特異度較低(酚紅染色和UBT陰性率分別86.7%、90.0%)。結(jié)果表明，染色陽(yáng)性黏膜的

檢出率高于染色陰性黏膜。與目前的盲活檢方法相比，酚紅染色有助于活檢部位的選擇，從而降低假陰性率。以免疫組化為金標(biāo)準(zhǔn)，酚紅染色在診斷

感染方面比

C-UBT敏感度高，準(zhǔn)確率高，但特異度低。兩種方法與免疫組化的一致性均較強(qiáng)(酚紅染色：Kappa=0.707，

<0.001；

C-UBT：Kappa=0.662，

<0.001)。同時(shí)，胃鏡下酚紅染色與

C-UBT診斷

的結(jié)果一致性也較強(qiáng)(Kappa=0.776，

<0.001)，胃鏡下酚紅染色內(nèi)鏡診斷陽(yáng)性率為45%，高于

C-UBT(41.3%)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.388)。

目前我校系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)基本都采用小班授課，且網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)完善，這都為新的教學(xué)模式的應(yīng)用提供了保障。

最常見(jiàn)的胃鏡下表現(xiàn)為胃炎106例，96.4%)，其中98例慢性糜爛性胃炎，6例慢性萎縮性胃炎，2例急性糜爛性胃炎。另有37例(33.6%)胃息肉；十二指腸球炎和十二指腸球部潰瘍各6例；5例反流性食管炎；黃斑瘤、食管裂孔疝及食管乳頭狀瘤各4例；Barrett食管和食管胃黏膜異位各3例。免疫組化陽(yáng)性50例(45.5%)，陰性60例(54.5%)。酚紅染色陽(yáng)性50例(45.5%)，陰性60例(54.5%)。

C-UBT陽(yáng)性45例(40.9%)，陰性65例(59.1%)(見(jiàn)表1)。

2 結(jié)果

艾滋病相關(guān)腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需關(guān)注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴病理活檢。治療需根據(jù)病情給予個(gè)體化綜合治療，包括手術(shù)、化療、介入和放療（具體請(qǐng)參考相關(guān)指南）。所有的艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動(dòng)HAART，需要注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，盡量選用骨髓抑制作用和藥物間藥物相互作用小的HAART方案如含INSTIs的方案。腫瘤的診治不應(yīng)因感染HIV而降低要求，應(yīng)提倡多學(xué)科合作診治（MDT）模式的應(yīng)用，應(yīng)與腫瘤科、介入科、外科等專家一同制定診治方案。治療中注意預(yù)防各種并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生。

胃黏膜活組織檢查最常見(jiàn)的顯微鏡檢查結(jié)果是110例(100%)慢性炎癥，其次中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)97例(88.2%)，腸化39例(35.5%)，而萎縮僅3例(2.7%)。根據(jù)免疫組化半定量結(jié)果評(píng)估顯示，

感染與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性炎癥和萎縮有相關(guān)性(

<0.05)(見(jiàn)表3)。

是一種由Warren和Marshall在1983年分離出來(lái)的一種定植于胃黏膜上皮管腔表面的革蘭氏陰性細(xì)菌

。全世界約有一半人口感染,中國(guó)的患病率估計(jì)值為55.8%(51.8%～59.9%)

。1%～10%的幼年感染者形成慢性進(jìn)行性胃炎，導(dǎo)致包括消化性潰瘍、胃黏膜萎縮、腸化的臨床并發(fā)癥，最終導(dǎo)致胃癌或胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤

。胃癌是全球第五大最常見(jiàn)的癌癥，也是第三大癌癥相關(guān)死亡的原因

，目前廣泛認(rèn)為

是導(dǎo)致非賁門型胃癌的最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素

。鑒于胃癌的高發(fā)病率與

的高感染率密切相關(guān)，胃鏡下酚紅染色同時(shí)進(jìn)行

感染的可視化診斷和針對(duì)性的組織學(xué)評(píng)估對(duì)胃癌的篩查并制定治療策略至關(guān)重要。既往研究證實(shí)

在胃黏膜上呈斑片狀的不均勻分布

，因此，出現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)性采樣所導(dǎo)致的假陰性結(jié)果不可避免。

速凍。保證冷凍食品食物感覺(jué)處于良好狀態(tài)極為重要，為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，在冷凍食品時(shí)主要可以應(yīng)用兩種方法：一種為快速凍結(jié)，另一種為深度凍結(jié)。同時(shí)嚴(yán)格控制凍結(jié)溫度，使其位于-35℃-45℃。設(shè)定一定時(shí)間限制，通常為30秒，使中心溫度上升到-18℃。

以免疫組化為金標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡下酚紅染色診斷

感染的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為84.0%(42/50)、86.7%(52/60)、84.0%(42/50)、86.7%(52/60)、85.5%(94/110)；

C-UBT診斷

感染的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為78.0%(39/50)、90.0%(54/60)、86.7%(39/45)、83.1%(54/65)、84.5%(93/110)。胃鏡下酚紅染色及

C-UBT與免疫組化的Kappa一致性指數(shù)分別為0.707和0.662，兩組的一致性均較好。胃鏡下酚紅染色及

C-UBT診斷

感染的

曲線如圖2所示，兩種方法診斷

感染的

值均>0.8，且

值均<0.05(見(jiàn)表2)。

對(duì)于患病的狗，應(yīng)該首先咨詢狗的主人，包括上周狗的精神狀態(tài)、是否吃得過(guò)多、是否接種了疫苗、是否遭受了嚴(yán)重的創(chuàng)傷、是否吃了發(fā)霉的食物、有毒物質(zhì)（如砷、汞）。尿、磷等）和他最近排出的尿量。尿液的顏色、弓背的姿勢(shì)、先前感染細(xì)小病毒、犬瘟熱病毒、喂養(yǎng)次數(shù)和喂養(yǎng)質(zhì)量。在診斷之前，了解疾病的先決條件是很重要的。

3 討論

根據(jù)材料和方法，胃鏡下酚紅染色分為4種模式，其中未染色組60例(54.5%)最常見(jiàn)，其次為彌漫性和區(qū)域性染色模式均為18例(16.4%)，另14例(12.7%)為斑片狀染色。染色模式對(duì)應(yīng)的Δ

C-UBT：彌漫性(38.27±17.32)、區(qū)域性(26.35±10.96)、斑片狀(26.79±11.40)、未染色(2.97±6.95)。染色模式評(píng)分與Δ

C-UBT呈中度正相關(guān)(

=0.78，

<0.001)(見(jiàn)圖3)。

1.2.3 組織病理學(xué)：由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家(檢測(cè)者不清楚標(biāo)本的臨床、胃鏡檢查、胃鏡下酚紅染色及

C-UBT結(jié)果)進(jìn)行免疫組化染色后閱片進(jìn)行半定量評(píng)分：0(未找到菌體)、1+(輕度感染；細(xì)菌密度低，散在分布)、2+(中度感染；密度中等，小群狀分布)或3+(重度感染；密度高，成群分布)

。另根據(jù)蘇木精和伊紅染色結(jié)果評(píng)估中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性炎癥、萎縮、腸化及

感染情況，并根據(jù)新的悉尼系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行半定量評(píng)分(無(wú)，0；輕度，1+；中度，2+；重度，3+)

。

胃鏡下酚紅染色方法利用

所分泌的尿素酶將外源性尿素分解為氨，從而提高胃黏膜表面的pH，與酚紅起化學(xué)反應(yīng)即可使酚紅-尿素溶液由黃色變成紅色。當(dāng)細(xì)菌量少、尿素酶活性弱時(shí)，這種由黃至紅的變色反應(yīng)不是十分清楚，因此，觀察及判斷困難可能是導(dǎo)致假陰性的原因。雖然我們排除了近2個(gè)月有抗菌、抑酸等藥物使用史的患者，但由于部分患者有長(zhǎng)期間斷服用此類藥物史，可能導(dǎo)致菌量減少且形態(tài)發(fā)生由S型到球形的轉(zhuǎn)變，這均可能導(dǎo)致尿素酶的活性減弱。本研究中出現(xiàn)的8例假陽(yáng)性，其中6例為斑片狀染色，且多為局限于胃竇的點(diǎn)狀染色。考慮可能與檢查中的膽汁反流有關(guān)，這對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師不難辨別，因此，胃鏡下酚紅染色診斷

感染的特異度也會(huì)隨之增大。假陽(yáng)性可能與內(nèi)鏡檢查時(shí)損傷局部胃黏膜導(dǎo)致細(xì)胞外液泄漏、噴霧導(dǎo)管高壓導(dǎo)致局部胃黏膜損傷、胃鏡檢查前出現(xiàn)的膽汁反流沖洗不徹底及染色后局部膽汁反流有關(guān)。為了避免假陽(yáng)性，我們排除了檢查前膽汁反流及出血患者。對(duì)斑片狀染色的患者而言，觀察者之間的差異可能會(huì)影響結(jié)果。但本研究只有一個(gè)觀察者，所以無(wú)法評(píng)估觀察者間一致性，由于該方法只涉及由黃至紅的變色反應(yīng)，我們認(rèn)為這并不存在較大爭(zhēng)議且易于分析。

研究指出UBT值與細(xì)菌密度相關(guān)

盡管也有與之相矛盾的報(bào)道

，這可能與胃黏膜活檢取材局限于胃竇或UBT采樣時(shí)間<30 min有關(guān)。本研究根據(jù)染色結(jié)果取材行組織學(xué)檢查，染色模式半定量評(píng)分與Δ

C-UBT呈正相關(guān)(

=0.78，

<0.001)。免疫組化證實(shí)

陽(yáng)性的50例患者中，彌漫性染色的Δ

C-UBT顯著高于區(qū)域性、斑片狀和未染色的患者。這為內(nèi)鏡下根據(jù)染色模式直接評(píng)估細(xì)菌密度提供可能性。Moshkowitz等

的研究指出，UBT值較高的患者細(xì)菌更難根除。因此，染色模式為彌漫性或區(qū)域性的患者抗菌治療可能比斑片狀困難。未來(lái)有望通過(guò)胃鏡下酚紅染色診斷

感染，根據(jù)染色模式預(yù)估細(xì)菌密度并進(jìn)一步評(píng)估除菌困難程度同時(shí)指導(dǎo)除菌方案。這還需要進(jìn)一步的臨床隨訪證據(jù)支持。

組織病理學(xué)結(jié)果提示

感染與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性炎癥及萎縮顯著相關(guān)，這與Xu等

的研究結(jié)果一致，該研究指出，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可能是

感染的一個(gè)敏感的標(biāo)志指標(biāo)。然而，Tanko等

的一項(xiàng)100例消化不良患者的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，

定植強(qiáng)度與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性炎癥和腸化之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)腸化的腺體中未觀察到細(xì)菌定植，但在同一組織切片內(nèi)的非腸化腺體局部觀察到細(xì)菌，這可能是本研究未發(fā)現(xiàn)與腸化之間存在顯著關(guān)系的原因。本研究中萎縮與

有顯著相關(guān)性，但限于僅3例。這與Tanko等

研究結(jié)果不一致。因?yàn)槲s腺體的黏液分泌減少，可能無(wú)法為

的持續(xù)定植提供合適的環(huán)境。即

感染可能會(huì)導(dǎo)致萎縮或腸化，但并不一定會(huì)在萎縮或腸化區(qū)域定植。

日本藥品注冊(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)介及其對(duì)我國(guó)完善相應(yīng)收費(fèi)制度的啟示 ………………………………………… 褚淑貞等（12）：1585

本研究局限性在于病例數(shù)較少、內(nèi)鏡下病種欠豐富，胃鏡下酚紅染色模式評(píng)分與細(xì)菌載量之間關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。我們尚未觀察到任何并發(fā)癥。結(jié)果表明，胃鏡下酚紅染色是診斷

感染的一種經(jīng)濟(jì)、安全且有效的方法，其價(jià)值與

C-UBT相當(dāng)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，該方法在

的可視化診斷、組織學(xué)評(píng)估、基于染色模式的菌量及根除療效的評(píng)估及指導(dǎo)活檢的取材方面均有潛在價(jià)值。

綜上，胃鏡下酚紅染色是一種診斷

感染的敏感、相對(duì)特異、快速、安全和低成本的有效方法，尤其適用于有活檢禁忌的患者，使經(jīng)驗(yàn)欠缺的內(nèi)鏡醫(yī)師也可以快速診斷。

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