改良持續腹膜透析法治療危重新生兒的臨床效果分析

唐明云，韋 拔，韋義軍，王興民，蔣永江（通信作者）

（1 柳州市婦幼保健院新生兒科 廣西 柳州 545001）

（2 柳州市婦幼保健院病理科 廣西 柳州 545001）

腹膜透析術（peritoneal dialysis, PD）能有效地清理人體內多余水分和溶質，維持機體水代謝及酸堿平衡，其不需要全身抗凝，無需建立血管通路，技術操作簡便，近年來臨床應用越發廣泛，可用于急性腎衰竭、代謝紊亂等危重疾病治療，尤其適用于損傷耐受性差、凝血功能不成熟、早產兒、低出生質量兒。以往常用的是通過外科手術切開留置腹膜透析管，采用Tenckhoff 導管作為透析管，其引流方式系按透析周期進行，每一周期包括透析液注入、保留腹腔及引流出腹腔3 個階段，此法易并發腹腔感染及置管處滲漏。本文在傳統的PD 上改進，給予患兒持續腹膜透析法（continuous peritoneal dialysis, CPD），采納Seldinger 穿刺置管技術，以7F 雙腔中心靜脈導管作為腹腔引流管，同時開放入液端和出液端，連續性引流。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年2 月—2021 年8 月 柳 州 市 婦 幼 保 健院新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit,NICU）行CPD 的11 例新生兒病例。

納入標準：①持續少尿或無尿，無尿潴留，經液體量調整、使用利尿劑及正性肌力藥物聯合治療后無效；②持續加重的氮質血癥，已有中樞抑制表現或血清尿素氮＞35.7 mmol/L，或血清肌酐升高絕對值≥26.5 μmol/L；③酸堿失衡及電解質代謝紊亂：難治性高鉀血癥（持續血鉀＞5.5 mmol/L，有進行性升高跡象或血鉀＞8 mmol/L）、頑固性代謝性酸中毒（pH ＜7.1或7.15）、高氨血癥（血氨水平＞2 mg/L）和神經毒性代謝物積累；④一般資料完整。排除標準：①合并泌尿系先天性疾病；②合并原發性腹膜炎、嚴重腹膜粘連或纖維化、重度窒息及中毒性腦病導致神經系統改變。

1.2 方法

透析方法：（1）采用7F 雙腔中心靜脈導管，使用袋裝腹膜透析液的葡萄糖濃度為1.5%，選擇臍與左或右髂前上棘連線中下1/3 處為穿刺點，選用20 mL 注射器針頭穿刺，在穿刺點向恥骨聯合方向進針并于皮下前行約1 cm，緩慢向下腹腔刺入，有落空感即停止穿刺，回抽有少許腹腔液，插入導絲，退出針頭。（2）沿導絲插入擴皮器擴張皮膚及皮下組織后，將7F 雙腔中心靜脈導管作為腹膜透析管引導至腹腔，拔出導絲，可見引流出淡黃色腹腔液，固定好透析管，主管端連接腹膜透析液，使用輸注加熱裝置，透析液溫度控制在37 ～40 ℃，側管端接無菌子母尿袋，每小時記錄引流量，同時開放主側管兩端，連續性透析。（3）透析液初調速度為10 mL/（kg·h），整個透析過程中根據血流動力學情況及出量變化調整透析液入量的速度，10 ～40 mL/（kg·h）。停止腹膜透析指征：（1）循環穩定，水腫減輕；（2）尿量大于2 mL/（kg·h）；（3）肌酐小于80 μmol/L；（4）酸堿平衡紊亂糾正；（5）尿比重在正常范圍；（6）監測血氨濃度顯著下降，急性神經損害癥狀消失。

1.3 觀察指標

動態觀察患兒的生命體征、液體出入量，透析前后的血氨、肌酐（creatinine, Cr）、血清K、尿量、體重、血乳酸、血pH 值變化。監測CPD 過程中有無置管口滲漏、透析管堵塞、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）、腸穿孔、腹膜炎等并發癥發生。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 一般資料

納入分析的11 例新生兒中早產兒4 例，足月兒7 例，出生胎齡（36.7±3.1）周，腹膜透析時體重（2 721±680）g，腹膜透析治療平均時間（63.8±52.5）h，見表1。

表1 11 例改良持續腹膜透析法新生兒臨床資料

2.2 療效

11 例患兒均置管成功，存活7 例，死亡4 例。4 例高氨血癥患者治療后血氨均降至正常，其中2 例早產兒基因檢測未見異常，考慮為早產兒暫時性高氨血癥，1 例確診為甲基丙二酸血癥，1 例為肉堿棕櫚酰轉移酶Ⅰ缺乏癥，經特殊飲食及藥物治療血氨維持在較低水平。存活組患兒透析前與透析后比較，水代謝、酸堿平衡得到明顯改善，Cr、K、血乳酸水平明顯降低，pH 值升高，差異有統計學意義（＜0.05），死亡組上述指標治療前后比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 改良持續腹膜透析法治療前后患兒各項指標變化（±s）

2.3 并發癥及處理

1 例出現置管處滲漏，予重新加壓固定及根據出入量調整透析速度后無滲漏；1 例并發透析管堵塞，予調整位置，調換出入端，用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗后仍無效予重新置管；3 例并發高血糖癥，其中1 例使用胰島素降血糖，其余經調整靜脈輸注糖速后監測血糖正常。

3.討論

CPD 原理及優勢。腹膜透析作用機制為腹腔內輸注稍高濃度的透析液，血液中的電解質及水分等在跨膜壓力差的推動下，可以滲透或自由擴散至腹腔，從內置的透析管排出體外，起到調節機體電解質、氮質血癥、水代謝及酸堿平衡的作用，提高組織氧供，進而達到透析的目的。現在國內尚未有新生兒專用的腹膜透析管，本項技術采用7F 雙腔中心靜脈導管作為透析管，與以往常用的Tenckhoff 透析管相比，該導管具有材質軟、導管細小、容易固定、不易滲液、不易移位等優點。此外，該透析管為雙腔，透析過程中從一腔道進液，一腔道出液，相比較從同一管腔進出透析液及腹腔液，此方法可避免醫源性感染，減少操作。以往常用的腹膜透析置管方法，需開腹，對新生兒創傷較大，且容易發生滲漏，置管及拔管操作步驟復雜，二次損傷的風險較大；我科運用的Seldinger 穿刺置管技術，操作步驟簡單、無需開腹、創傷小、不易發生滲漏、拔管容易。此外，我科同時開放入液端和出液端，持續性引流，可有效地減少操作環節，減少醫護人員的工作量；還可減少因腹腔壓力過高導致的呼吸困難、回心血量減少等，有助于恢復腎功能。

CPD 的療效及分析。PD 治療新生兒急性腎損傷的療效肯定，能提高救治ARF 危重兒的成功率、改善其預后，且具有獨特的優勢；本項技術采用改良CPD 這一新治療方法，結果顯示，存活組患兒腎功能有不同程度改善，與透析前比較，透析后的血鉀、血肌酐下降，PH 值升高，乳酸下降，尿量增加，差異有統計學意義（＜0.05）；死亡組患兒在開始透析前存在4 個以上器官功能障礙，需3 種血管活性藥物方能維持血壓，液體超負荷＞30%，為AKl3 期，雖經透析后腎功能有所好轉，但始終無尿，血氧、心率反復下降，最終死亡。存活組與死亡組數據比較顯示，AKl3 期、4 個以上臟器功能衰竭、多種聯合使用血管活性藥物是影響患兒存活重要因素，與楊杰等結果基本一致。本文結果表明，改良CPD 對維持機體內環境平衡及減輕液體負荷有顯著療效。另外，CPD 治療過程中血K逐步下降，當腎功能恢復后，K從尿中排出增多，因此需額外增加補鉀量，防治低血鉀。連續性血液凈化（continuous blood purification, CBP）是高氨血癥的一線治療方案，但其置管難度大、維持血流動力學穩定難度高，在孕周小、體重低患兒中并發癥發生率高，目前在多數醫院難以開展。本病例中4 例高氨血癥患兒，3 例為早產兒，孕周最小30周，最低體重1 300 g，經CPD 后血氨均降至正常，神志恢復正常，后期隨訪中暫時未發現神經系統后遺癥，故此方法亦能有效清除患兒體內中、小分子有害物質，有效降低血氨濃度，尤其對于因胎齡、體重等條件限制下無法行CBP患兒，腹膜透析可減少患兒在高水平血氨的暴露時間，減輕對神經系統的損傷，降低病死率。

并發癥分析。PD 的并發癥包括滲漏、引流不暢、腸穿孔、腹膜炎、電解質紊亂、高血糖、營養不良、腹腔壓力增高等。感染為最常見并發癥，此次操作中11 例患兒均未并發NEC 或腹膜炎，原因分析為：（1）與傳統的開放式手術方式相比，Seldinger 穿刺置管技術減少了透析液滲漏；（2）操作過程中，嚴格進行了無菌操作，并保持腹部敷料及置管部位干凈清潔；（3）應用7F 雙腔中心靜脈導管持續透析，能夠形成封閉式透析管路，降低因操作頻繁導致的感染，因此可降低感染發生率。值得注意的是，由于新生兒腹膜面積較大、腹膜通透性好，在透析過程中易并發低蛋白血癥，加重水腫，增加感染的風險。因此，透析過程中需評估患兒營養狀態，監測其體重及生化指標，根據情況補充白蛋白。

綜上所述，改良CPD 是一種安全、有效的新治療方法，在CBP 治療受限情況下，及時采用改良CPD 可提高危重新生兒存活率，值得臨床應用。但由于樣本量太小，且患兒基礎疾病不同，可能存在一定偏倚，未來需擴大樣本量，嚴格控制納入與排除標準，進一步進行觀察。