他克莫司聯合小劑量潑尼松治療難治性腎病綜合征的效果

張小蘭

563000 貴州航天醫院腎臟風濕科，貴州遵義

腎病綜合征(NS)是一組因多種病因造成的腎小球基膜通透性加大而表現為低蛋白血癥、蛋白尿、高脂血癥及高度水腫的癥候群。難治性NS(RNS)是經過糖皮質激素治療之后發生激素依賴并頻繁復發的一種原發性NS[1]。RNS 的病程較長，并且病情較為嚴重，若久病不愈，還可引發急性腎功能衰竭、血栓栓塞或嚴重感染等并發癥，對患者生命安全造成威脅[2]。臨床針對RNS 常用糖皮質激素聯合免疫抑制藥物進行治療，他克莫司屬于免疫抑制藥物，目前不常用于治療RNS。但有研究顯示，他克莫司治療RNS 的效果明顯[3]。本研究選取60 例RNS 患者進行分組對照研究，旨在探討他克莫司聯合小劑量潑尼松對RNS 的治療效果，現報告如下。

資料與方法

選取2019年3月-2021年3月貴州航天醫院腎臟風濕科收治的60 例RNS 作為研究對象，按隨機抽簽法將其分為對照組與觀察組，各30 例。對照組男14例，女16 例；年齡22～59 歲，平均(39.43±5.12)歲；病程6個月～5年，平均(2.54±1.26)年；腎病分期：Ⅲ期10 例，Ⅳ期12 例，Ⅴ期8 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡24～60歲，平均(39.76±5.35)歲；病程6 個月～6年，平均(2.78±1.22)年；腎病分期：Ⅲ期9例，Ⅳ期11 例，Ⅴ期10 例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：①患者經過檢查確診為RNS；②患者病程＞6個月；③患者年齡20～60歲；④患者對本次研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①對研究所用藥物過敏者；②診斷為先天性NS 者；③診斷為遺傳性NS 者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并嚴重感染者；⑦合并過敏性紫癜者；⑧患有糖尿病腎病者。

方法：對照組應用醋酸潑尼松片(生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H33021207；規格：5 mg×1 000 片)與環磷酰胺(生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H32020856；規格：0.1 g)聯合治療。口服潑尼松，初始2 個月的劑量 為1 mg/(kg·d)且≤60 mg，2 個月之后，每周減量10%，至20 mg/d，再2 個月之后，每周減量10%，至10 mg/d，共服藥6個月。靜脈注射環磷酰胺，1次/月，單次劑量為8～10 mg/kg，加葡萄糖溶液進行稀釋后注射，共治療6個月。

觀察組應用醋酸潑尼松片與他克莫司(生產廠家：杭州中美華東制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20084514；規格：1 mg×50 粒)聯合治療。口服潑尼松，初始2個月的劑量為0.75 mg/(kg·d)，2個月后每周減量10%，共服用6個月。口服他克莫司，初始劑量為0.04 mg/(kg·d)，若服藥1周后的血藥濃度＜4.0 ng/mL，增加劑量至0.1 mg/kg；若服藥1 周后的血藥濃度＞10 mg/mL，則減少劑量至0.1 mg/kg；若服藥2、3 周后的血藥濃度＜4.0 ng/mL，并且尿蛋白下降明顯，則可維持原有劑量；若尿蛋白下降不明顯，則可增加劑量至0.1 mg/kg，共治療6個月。

觀察指標及療效判定標準：①治療效果：a.顯效：治療后患者病情好轉，血清中白蛋白水平與血肌酐(Scr)水平恢復至正常水平，24 h尿蛋白＜0.2 g/d；b.有效：治療后患者24 h 尿蛋白＜1.5 g/d，并且血清中的白蛋白水平與Scr 水平得到改善；c.無效：治療后患者癥狀無改善，或病情惡化。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。②腎功能指標：主要檢測患者Scr 水平、尿素氮(BUN)水平、血清白蛋白水平及24 h尿蛋白水平。③血脂指標：主要檢測患者總膽固醇(TC)水平、甘油三酯(TG)水平、低密度脂蛋白(LDL-C)水平及高密度脂蛋白(HDL-C)水平。④不良反應：統計惡心嘔吐、腸胃道反應、口腔炎、肺炎及上呼吸道感染發生情況。

統計學方法：數據均用SPSS 22.0 統計學軟件予以處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療總有效率比較：觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

兩組患者腎功能指標水平比較：治療前，兩組Scr、BUN、血清白蛋白及24 h 尿蛋白水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組Scr、BUN及24 h尿蛋白水平低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標水平比較(±s)

表2 兩組患者腎功能指標水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) 血清白蛋白(g/L) 24 h尿蛋白(g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 115.86±10.48 90.35±9.82* 29.41±1.11 25.69±7.34* 22.56±6.33 30.24±6.55* 4.51±0.80 3.92±0.79*觀察組 30 115.95±10.62 81.43±8.44* 29.54±1.15 20.78±6.22* 22.68±6.35 39.07±7.25* 4.53±0.84 3.24±0.74*t 0.03 3.77 0.45 2.80 0.07 4.95 0.09 3.44 P 0.97 0.00 0.66 0.01 0.94 0.00 0.93 0.00

兩組患者血脂指標水平比較：治療前，兩組TC、TG、LDL-C 及HDL-C 水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組TC、TG 及LDL-C 水平均低于對照組，HDL-C 水平高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血脂指標水平比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者血脂指標水平比較(±s，mmol/L)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n TC TG LDL-C HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 11.62±3.28 6.04±0.52* 3.43±1.08 2.71±0.88* 4.11±0.61 3.30±0.39* 0.49±0.11 0.71±0.19*觀察組 30 11.66±3.25 4.38±0.41* 3.46±1.05 1.09±0.31* 4.12±0.64 2.92±0.33* 0.47±0.12 1.39±0.37*t 0.05 13.73 0.11 9.51 0.06 4.07 0.67 8.96 P 0.96 0.00 0.91 0.00 0.95 0.00 0.50 0.00

兩組患者不良反應發生率比較：兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

討 論

RNS 指是原發性NS 經激素治療8 周后依舊復發。RNS的病因有腎損傷、感染、腎病、肺功能障礙及低蛋白血癥等。有研究發現，RNS患者的細胞因子水平與免疫功能均出現異常[4]。臨床治療RNS 常應用糖皮質激素，其中潑尼松具有抗炎及抗過敏作用。環磷酰胺對細胞增殖具有抑制作用，可殺死抗原小淋巴細胞，阻斷其轉化為免疫細胞，抑制身體細胞免疫與體液免疫，但無法直接作用于效應細胞，與潑尼松聯合治療RNS 有一定的效果，但起效較慢，且長期使用容易引發腹瀉、肺部感染等不良反應[5]。

他克莫司屬于免疫抑制藥物，可抑制鈣調磷酸酶的活性，發揮免疫抑制效果[6]。有研究顯示，他克莫司聯合潑尼松治療RNS 的效果明顯[7]。他克莫司對T淋巴細胞的活性有抑制作用，可對T淋巴細胞的增殖及生長進行阻斷，降低炎癥因子水平，減少抗體生成，從而進行調節免疫的作用。

本研究結果顯示，相較于應用潑尼松與環磷酰胺治療的對照組，應用小劑量潑尼松與他克莫司治療的觀察組治療總有效率更高，治療后觀察組Scr、BUN、24 h 尿蛋白、TC、TG 及LDL-C 水平均低于對照組，血清白蛋白及HDL-C 水平高于對照組，與張丹、韋記偉[8-9]的研究結果一致，說明應用小劑量潑尼松與他克莫司治療RNS的效果顯著。

綜上所述，應用小劑量潑尼松與他克莫司治療RNS，不僅能提升療效，還能改善患者腎功能，降低身體血脂水平，促進患者康復，值得廣泛應用。