鮭魚降鈣素聯合骨化三醇治療老年椎體壓縮性骨折伴慢性腎功能不全患者椎體成形術后骨質疏松療效觀察

吳興凈，陶周善，龔延海，王坤正

(1.皖南醫學院弋磯山醫院骨科，安徽 蕪湖 241001；2.西安交通大學第二附屬醫院骨科，陜西 西安 710004)

慢性腎功能不全患者中后期因機體內鈣、磷及維生素D的功能紊亂，易造成酸堿平衡失調、甲狀旁腺功能亢進，導致腎性骨病[1]。臨床上由其造成的骨質疏松十分常見。骨折是其常見的并發癥，而椎體常表現為壓縮性[2]。骨折的椎體里注入生物制劑骨水泥使其成形被視為老年椎體骨折的首要選擇。將粉狀的骨水泥加水稀釋后注入骨折的椎體中，燒灼椎體內小神經達到止痛效果，同時可加固椎體，應當恢復椎體形狀[3-4]。但是，術后患者腰背部仍可出現程度不同的殘余痛和鄰近椎體發生骨折[5-6]。因此，患者還需運用抗骨質疏松藥物治療以促進椎體恢復，避免再次骨折的發生。許多抗骨質疏松藥物對肝、腎功能均有不同程度的影響，因此對于椎體壓縮性骨折合并腎功能不全老年患者，探尋療效更佳的藥物尤其重要。骨化三醇治療骨質疏松已取得很好的療效，但長期大量口服易導致血管管壁及軟組織鈣化，以及血鈣升高等并發癥[7]。鮭魚降鈣素可有效調節鈣磷和骨骼代謝，降低破骨細胞數量，具有易攜帶、使用方便的特點，目前已被臨床廣泛運用于骨質疏松癥的治療[8]。然而，鮭魚降鈣素聯合骨化三醇治療椎體壓縮性骨折伴慢性腎功能不全老年患者椎體成形術后骨質疏松少有報道。據此，本研究以椎體壓縮性骨折伴慢性腎功能不全老年患者為研究對象，觀察鮭魚降鈣素聯合骨化三醇對椎體成形術后骨質疏松的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月于我院骨科就診的椎體壓縮骨折伴有慢性腎臟功能不全老年患者43例為研究對象，根據隨機原則分為對照組(20例)與觀察組(23例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：年齡超過65周歲； 慢性腎功能不全診斷明確；骨質疏松診斷明確；胸腰椎體骨折MRI抑脂像顯現為新鮮骨折；對鮭魚降鈣素無過敏；簽署知情同意書。排除標準：骨折壓縮嚴重，椎體壓縮>75%，后壁破裂，碎骨塊在椎管內占位，壓迫脊髓、神經者；患有嚴重心、肝、肺功能障礙；腫瘤患者；身體其他部位感染嚴重者；甲狀旁腺素(PTH)分泌異常者；服用可導致骨代謝紊亂藥物者；合作性差，未簽署書面同意書者。本研究已通過皖南醫學院弋磯山醫院倫理委員會的審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 椎體成形術后，兩組患者均給予藥物進行抗骨質疏松治療。對照組口服骨化三醇膠丸(批號：20030491)到術后6個月。觀察組術后給予鮭魚降鈣素鼻噴劑(批號：20030905)噴鼻，同時聯合骨化三醇膠丸口服。骨化三醇初始口服 0.25 μg/次，每周3次；后期依據血中PTH情況調整，PTH 300～500 pg/ml時0.75 μg/次， 500～1000 pg/ml時 1.5 μg/次，均為每周3次。鮭魚降鈣素鼻噴劑10 μg/次，2次/d。連續給藥 3 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：采用文獻[9]中標準進行療效判定。壓縮椎體前緣無好轉，背部疼痛無改善甚至加重，活動受限，為無效；壓縮椎體前緣好轉，BMD增加，背部疼痛減輕，活動稍受限，為有效；BMD增加明顯，背部基本無疼痛，活動基本不受限，為顯效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2 視覺模擬量表(VAS)評分：對術前及術后1 d、1個月、3個月和6個月患者的疼痛予以評分。無痛為0分，最嚴重的劇痛為10分。

1.3.3 日常自身生活功能評分：以Barthel評定方法[10]為參照，于術前及術后1 d、3個月和6個月對患者日常自身生活功能進行評分。共分為5個等級：1級，功能極度受限(0～20分)；2級，功能中重度受限(20～45分)；3級， 功能中度受限(50～70分)；4級，功能一般受限(75～95分)；5級，功能不受限(100分)。

1.3.4 骨密度(BMD)：在術前、術后第6個月使用X線檢測儀檢測患者腰椎、股骨的BMD值。

1.3.5 骨代謝相關指標：在術前及術后6個月，在早晨空腹患者肘部靜脈抽取血液2 ml，離心機分離后采用電化學免疫測定儀檢測血清Ⅰ型原膠原氨基端延長肽(P1NP)、Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(β-CTX)和骨鈣素(OCN)。

1.3.6 生化相關指標：于術前及術后6個月采用血生化檢測儀檢測患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、鈣(Ca)、磷(P)以及PTH水平的變化。

1.3.7 術后并發癥：包括頭暈、肌肉乏力、皮膚瘙癢、高鈣血癥及鄰近椎體骨折等。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組術后6個月總有效率高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后VAS評分比較 見表3。兩組術前及術后1 d VAS評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后1、3、6個月VAS評分低于術前，且觀察組VAS評分低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后 VAS 評分比較(分)

2.3 兩組患者手術前后日常自身生活功能評分比較 見表4。兩組術前日常自身生活功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1 d日常自身生活功能評分高于術前(均P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后3、6個月日常自身生活功能評分較術前上升更加明顯，且觀察組日常自身生活功能評分高于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者手術前后日常自身生活功能評分比較(分)

2.4 兩組患者手術前后BMD比較 見表5。兩組術前腰椎和股骨近端BMD比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后6個月腰椎和股骨近端BMD高于術前，且觀察組腰椎和股骨近端BMD高于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組患者手術前后BMD比較(g/cm2)

2.5 兩組患者手術前后骨代謝指標比較 見表6。兩組術前P1NP、β-CTX、OCN比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后6個月P1NP、β-CTX、OCN低于術前，且觀察組P1NP、β-CTX 、OCN低于對照組(均P<0.05)。

表6 兩組患者手術前后骨代謝指標比較(ng/L)

2.6 兩組患者手術治療前后生化指標比較 見表7。兩組術前生化指標比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后6個月BUN、SCr、PTH、P水平均有不同程度下降，而血清Ca水平上升(均P<0.05)；觀察組BUN、SCr、PTH、P水平下降明顯，而對照組血清Ca水平則明顯上升(均P<0.05)。

表7 兩組患者手術治療前后生化指標比較

2.7 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表8。觀察組術后并發癥如頭暈、肌肉無力、骨關節痛、皮膚瘙癢、高鈣血癥以及鄰近椎體骨折等發生情況明顯少于對照組(χ2=3.108，P=0.017)。

表8 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

慢性腎功能不全引起體內鈣、磷代謝功能紊亂以及活性維生素D合成與代謝受阻，導致血清PTH分泌增高，酸堿平衡紊亂發展成腎性骨病[1]。骨質出現疏松在臨床上十分常見，容易造成骨折。臨床上以椎體的壓縮骨折較多見[11]。采取保守可以愈合，但臥床時間長，原有病情加重，患者病死率增加[12]。椎體成形術是給骨折的椎體內推注稀釋后的生物制劑骨水泥，使受傷椎體塑形和加固，同時骨水泥凝固時釋放熱量灼傷神經，達到止痛效果[4]。椎體成形術療效顯著，患者康復快速且生存率得到提高，目前被認為是老年椎體壓縮性骨折的最佳治療方法[13]。迄今為止關于椎體成形術治療合并慢性腎功能不全的老年椎體壓縮性骨折的文獻很少。在本研究里，術后1 d以及3、6個月的患者VAS評分、日常自身生活功能評分均較術前明顯改善，表明了椎體骨水泥成形治療老年椎體壓縮性骨折伴慢性腎功能不全的療效確切。

藥物治療慢性腎功能不全伴腎性骨病方面的研究很多，并都獲得一定的療效。而老年慢性腎功能不全合并椎體壓縮性骨折椎體成形術后抗骨質疏松治療鮮有報道。雖然許多藥物可以治療老年椎體壓縮性骨折椎體成形術后的骨質疏松，但對于慢性腎功能不全的老年椎體壓縮性骨折椎體成形術后患者，因其腎功能較差，大部分抗骨質疏松藥在體內經腎臟排泄，易造成不同程度的腎功能受損，故尚未有明確的治療方案。腎功能不全患者尿中磷排出減少，血磷含量增加，血鈣就相應降低，甲狀旁腺內出現細胞增生，分泌的PTH異常增多。PTH是鈣磷代謝調節激素，可促使骨骼分泌大量Ca2+來恢復血中鈣的含量，同時也加速骨骼的溶解，造成嚴重的骨骼損害和不同程度的軟組織鈣化[14]。骨化三醇被稱為活性維生素D，是維生素D中具有高水平鈣生物活性的代謝產物之一。它抑制甲狀旁腺的生長，減少 PTH 的分泌，促進維生素D受體數量的增多，從而對鈣離子更加敏感，促進鈣吸收，恢復鈣代謝功能；促進骨形成，增加骨量；促進肌細胞分化，增強肌肉力量，有效地改善骨骼肌的生物學性能，緩解肌肉酸痛，改善骨痛，提高骨密度，有效防止患者再次骨質疏松和再次骨折的發生[15]。骨化三醇雖然在治療慢性腎性骨病與骨質疏松性骨折方面取得了較好的療效，但過量服用對患者也可產生諸多不良影響，如軟組織鈣化、高鈣血癥等。

鮭魚降鈣素是一類具有止痛作用強的藥物。其與大腦內一些核團進行結合，通過降低血Ca2+增強中樞神經系統的鎮痛作用[16-17]。鮭魚降鈣素在體內能阻止骨的吸收，降低Ca2+的釋放，加速骨細胞數量的增加及礦化過程，從而提高骨密度，改進骨微結構，降低骨折的發生率[18-20]。因同時骨也在進行鈣的吸收，這將引發體內血鈣水平的降低。由此可見，骨化三醇聯合鮭魚降鈣素對患者鈣磷代謝的改善更加有利。通常患者骨組織的活性檢查被認為是確診骨代謝發生異常的唯一標準，但因其損傷大，并不被推崇。骨細胞間的骨轉換是一個骨代謝動態過程，可調節骨量、更新骨細胞，有利于骨結構完整[20]。因此，相關骨代謝指標常被臨床用來檢測骨代謝異常。P1NP、OCN均是骨質形成的標志物，而β-CTX則是骨質吸收的標志物。本研究從臨床表現、日常生活能力改善、骨密度值及骨代謝指標等方面進行比較，結果證明骨化三醇聯合鮭魚降鈣素治療骨質疏松效果更佳，能獲得更好的骨質條件。另外，本研究結果顯示，術前兩組生化指標水平比較差異無統計學意義，術后6個月觀察組血Ca、P、PTH水平則明顯優于對照組，血BUN、SCr水平低于對照組。此外，觀察組不良反應發生情況明顯少于對照組。這些都表明骨化三醇聯合鮭魚降鈣素可降低患者高鈣血癥的發生，改善腎功能，減少術后一些并發癥的出現，改善患者術后的生活功能。

綜上所述，鮭魚降鈣素聯合骨化三醇治療椎體壓縮性骨折伴慢性腎功能不全老年患者椎體成形術后骨質疏松療效顯著，安全性高，有利于改善患者生活功能。