自體血清聯(lián)合玻璃酸鈉治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥療效及對患者淚液炎癥因子的影響

馬文婷，趙 銘，王 升，馮婉璐

(咸陽市第一人民醫(yī)院眼科，陜西 咸陽 712000)

白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患病率約5.5%～33.7%。干眼癥可表現(xiàn)為因各種原因?qū)е碌难鄄坎贿m、淚液異常、視覺受限及淚膜不穩(wěn)定等癥狀，早期干眼癥會對視力造成輕微影響，隨病情發(fā)展，在疾病后期出現(xiàn)角膜瘢痕、角膜潰瘍，不僅損傷患者視功能，而且對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-3]。目前認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后干眼癥的發(fā)生與手術(shù)麻醉藥物使用、眼部創(chuàng)傷性操作等多種因素導(dǎo)致的眼內(nèi)組織損傷密切相關(guān)，維持淚膜穩(wěn)定性、緩解患者眼部不適癥狀是治療的關(guān)鍵[4]。人工淚液成分與自然淚液相似，可緩解患者眼部不適，但其缺乏維持淚膜穩(wěn)定性的活性成分，臨床療效欠佳且存在一定個體差異[5-6]。玻璃酸鈉是一種廣泛存在于玻璃體、房水中的黏性多糖物質(zhì)，具有較好的生物相容性。研究[7]表明，玻璃酸鈉滴眼液可隨著眼部切變力的改變而改變，且對眼部具有保濕、潤滑效果。玻璃酸鈉作為一種人工淚液，僅有潤滑眼表的作用，因與淚液成分有所差別，不能完全替代淚液的修復(fù)效果，對眼部表面的修復(fù)能力欠佳。自體血清的生化特性與正常淚液相似，其包含的活性成分如維生素A、上皮生長因子等可促進眼表上皮細胞增殖、分化及成熟；其含有多種抗菌因子，可一定程度上增強眼表抗感染能力及細菌抑制效果，保護眼表細胞免受損傷[8]；其與人工淚液相比，具有天然及不致敏等優(yōu)點，被視為更好的眼淚替代品[9]。為使白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者獲得更加安全、可靠的治療效果與預(yù)后效益，本研究在玻璃酸鈉基礎(chǔ)上聯(lián)合使用自體血清治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥并對兩者聯(lián)合的效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年1月間咸陽市第一人民醫(yī)院收治的白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者124例為研究對象，隨機分為觀察組及對照組，每組62例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；符合干眼癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，即存在異物、疲勞、干燥等不適感，淚膜破裂時間(BUT)不超過10 s，淚液分泌試驗(SIT)中患者淚流量不超過5 mm，角膜熒光素染色(FL)陽性；患者血常規(guī)、肝腎功能及免疫全套檢查均無明顯異常，可采用自體血清作為血清滴眼液治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有淚道疾病史者；先天性無淚腺或患有無淚癥者；存在嚴(yán)重的肝、腎等功能異常者；近期使用抗膽堿藥物、全身抗組胺藥物者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者或家屬知悉且同意研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：選取玻璃酸鈉滴眼液(國藥準(zhǔn)字J20130150)對患者進行治療，1滴/次，3次/d，用藥4周。

1.2.2 觀察組：選取自體血清聯(lián)合玻璃酸鈉對患者治療。自體血清制備方法[11]：患者晨起采集20 ml空腹靜脈血，以3000 r/min離心15 min，采用無菌針管小心吸取上層血清，采用左氧氟沙星眼藥水進行稀釋(眼藥水與血清比例為4∶1)。給藥方法：將配置好的血清直接滴于眼部，1～2滴/次，每4 h給藥1次，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效：根據(jù)干眼癥癥狀及SIT結(jié)果評價療效。患者干眼癥狀基本消失，淚液分泌長度>10 mm，為治愈；干眼癥狀顯著緩解，淚液分泌長度為5～10 mm，為顯效；癥狀有所緩解，淚液分泌長度<5 mm，為有效；臨床癥狀及SIT結(jié)果未達標(biāo)準(zhǔn)，為無效。總有效率=(1-無效例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.3.2 干眼癥狀評分：于治療前后根據(jù)Schiffman法[12]進行干眼癥狀評分，所有患者評價均在當(dāng)日上午8～10點進行。調(diào)查前調(diào)查者向患者詳細講述調(diào)查內(nèi)容、方法及注意事項，囑患者根據(jù)當(dāng)日感受進行評價。入組病例均由同一名調(diào)查人員進行調(diào)查，評分主要包括強度、頻率、干眼加重維度，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重。

1.3.3 SIT、BUT及FL評分：分別于治療前后進行。①SIT：取消毒濾紙折彎，夾持在患者下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，患者閉眼5 min，記錄濾紙條被淚液浸濕的長度。②BUT：在受試者結(jié)膜囊滴入熒光素鈉溶液，患者瞬目幾次后平視前方，記錄從瞬目后睜眼至角膜產(chǎn)生第一個干燥斑所需時間。③FL評分：結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉溶液，囑患者瞬目幾次后采用鈷藍光對角膜4個象限的染色情況進行觀察及評分，0分為無染色，1分為輕度染色，2分為中度染色，3分為重度染色，4個象限總分為12分。

1.3.4 炎癥因子水平：采用毛細管法對治療前后患者淚液進行收集，收集均在晨起8～10點進行。囑患者瞬目數(shù)次后收集15 μl淚液(毛細管)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定淚液中炎癥因子的水平，包括白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。檢測由本院同一名檢測人員按照試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。經(jīng)過4周治療，觀察組總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.898，P=0.343)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者干眼癥狀評分比較 見表3。兩組治療前干眼癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后干眼癥狀評分較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者干眼癥狀評分比較(分)

2.3 兩組患者SIT、BUT及FL評分比較 見表4。兩組治療前SIT、BUT及FL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組SIT、BUT高于治療前，F(xiàn)L評分低于治療前，且觀察組SIT、BUT高于對照組，F(xiàn)L評分低于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者SIT、BUT及FL評分比較

2.4 兩組患者淚液炎癥因子水平比較 見表5。兩組治療前淚液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于治療前，且觀察組較對照組更低(均P<0.05)。

表5 兩組患者淚液炎癥因子水平比較(pg/ml)

3 討 論

玻璃酸鈉是一種人工淚腺，具有黏滯與伸縮功能，與淚液相似，因此臨床應(yīng)用中較為廣泛，其主要作用為對眼表面進行潤滑并緩解眼部炎癥、增加眼表面液體量，可有效改善干眼癥狀，但單一使用玻璃酸鈉滴眼液效果受限[13]。自體血清為淚液補充液，具有天然、過敏反應(yīng)少等優(yōu)勢，可在給予眼表面營養(yǎng)的同時具有潤滑作用，因此本研究采用玻璃酸鈉聯(lián)合自體血清對干眼癥患者進行治療。曹娟等[14]研究證實，自體血清可顯著改善干眼癥患者臨床癥狀，提高淚膜穩(wěn)定性。江丹等[15]研究也證實，使用自體血清可有效緩解恢復(fù)期干眼癥狀，改善SIT、BUT等指標(biāo)。王梅雪[16]研究表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后給予自體血清輔助治療可減輕術(shù)后干眼癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩種方式聯(lián)合治療后，患者SIT、BUT及FL評分等淚膜相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于單獨使用玻璃酸鈉的患者，且總有效率較高，提示兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同促進作用，提高治療效果，提高淚膜穩(wěn)定性。

研究[17]表明，炎癥反應(yīng)與干眼癥癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，干眼癥患者病變的結(jié)膜上皮細胞與淚腺會增加淚液釋放炎癥因子的表達，進而激活酶系統(tǒng)，導(dǎo)致有毒物質(zhì)產(chǎn)生，加重對眼表面的損傷。本研究以臨床常見炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α作為研究指標(biāo)[18]，結(jié)果提示在治療后兩組患者各炎癥細胞因子均顯著降低，其中玻璃酸鈉聯(lián)合自體血清治療的組別下降幅度更大，提示其可能更好地降低眼部慢性炎癥狀態(tài)，提高治療效果。玻璃酸鈉中存在大量的帶負(fù)電荷陰離子，因此兼具保水性與生物相容性，可對水分進行吸附，結(jié)合自體血清的有效成分可顯著降低炎癥因子水平。目前已發(fā)現(xiàn)自體血清內(nèi)存在多種抗菌因子，包括IgG、溶菌酶、補體等，有進一步抑制細菌、降低炎癥損傷的效果[19-21]。目前自體血清對于干眼癥眼部炎癥因子的影響研究較少，車敬斌等[22]開展的一項研究顯示，在重組人表皮生長因子基礎(chǔ)上結(jié)合自體血清可顯著降低淚液中IL-6、TNF-α水平，加快角膜基質(zhì)形態(tài)修復(fù)，并推測其修復(fù)效果加快可能與自體血清減輕角膜炎癥反應(yīng)相關(guān)，本研究結(jié)果也證實自體血清可通過抑制眼部炎癥反應(yīng)改善干眼癥狀及淚膜穩(wěn)定。

綜上所述，自體血清聯(lián)合玻璃酸鈉可顯著改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀，降低淚液炎癥因子水平，較單純玻璃酸鈉治療效果更好。本研究也存在一定局限性：對患者治療隨訪時間較短，治療方式對干眼癥的遠期效果仍有待進一步隨訪證實；干眼癥的機制復(fù)雜，本研究僅對眼部炎癥因子水平進行研究。未來將通過延長隨訪時間、增加觀察指標(biāo)等方式針對其他可能的機制開展研究。