結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受影響因素及小野寺預后營養指數預測價值分析

張曉峰，馮 景，季飛燕，凌 瑩，郝 華

(1.同濟大學附屬楊浦醫院臨床營養科，上海 200090；2.同濟大學附屬楊浦醫院病理科，上海 200090)

結直腸癌指發生于直腸或結腸的惡性腫瘤，其中以直腸癌更常見，病理類型以腺癌最常見，是全球范圍內發病率第三高的惡性腫瘤[1]。在我國，結直腸癌患者每年新發病例數高達37.6萬例，每年死于結直腸癌的患者超過19萬，并且近年來我國結直腸癌的發病率與病死率均呈現逐年上升的趨勢[2-3]。化療、放療以及手術治療是目前結直腸癌患者常用的治療方式。大多數結直腸癌患者在初次確診時已經處于疾病晚期，如果檢查發現腫瘤偏大，需先進行化療使腫瘤縮小再考慮手術切除[4]。近年來，盡管結直腸癌的化療藥物和化療方案均都取得顯著進展，但化療對患者自身的損傷依然是不可避免的，化療常常給結直腸癌患者帶來嚴重的不良反應，很多患者因化療引起的營養不良或免疫功能下降而不得不放棄治療[5-6]。

腸內營養是向有營養風險或營養不良患者提供的營養治療，是臨床上首選的營養支持方法，不僅可以有效地改善患者營養不良和免疫功能低下，而且有助于提高化療患者的臨床療效和延長其生存期[7-8]。預后營養指數是臨床上用于評估患者營養狀況的主要方法，最早由小野寺等人提出，故又被稱為小野寺預后營養指數(Onodera Prognostic Nutrition Index，OPNI)[9]。本研究分析76例結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受情況的影響因素以及與OPNI的相關性，探討OPNI對結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月至2021年12月在我院接受結直腸癌術后輔助化療的患者76例為研究對象，其中男性48例，女性28例；年齡35～72歲，平均(56.8±12.4)歲。病例納入標準：年齡18～80歲；符合結直腸癌臨床診斷標準；患者或家屬簽署知情同意書；患者接受化療治療且研究期間存活；患者接受腸內營養輔助治療；精神、智力正常，可完成本研究所有評估。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并嚴重心腦血管疾病，或肝、腎等器官功能障礙；哺乳期或妊娠期婦女；既往有胃腸道疾病史；既往腹部手術患者；臨床資料不完整。本研究經醫院倫理委員會批準后進行。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：收集患者臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(BMI)、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、淋巴結轉移情況、遠處轉移情況、TNM分期以及腹膜轉移情況等。

1.2.2 腸內營養不耐受評估與分組：根據2012年歐洲危重病醫學學會制定的腸內營養不耐受標準對結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受情況進行評估。具體標準：患者在被實施腸內營養(口服腸內營養混懸液)后出現胃腸道不良反應，包括嘔吐或反流、腹脹、胃痛、腹瀉以及便秘等；或給予腸內營養72 h后，無法滿足每日20 kcal/kg的能量需求；或因其他臨床原因終止腸內營養。評估后將患者分別納入營養耐受組和營養不耐受組。

1.2.3 OPNI評估與分組：所有患者在實施腸內營養前1周，抽取外周血5 ml進行常規血液和生化檢查，并根據公式計算OPNI。OPNI=白蛋白(g/L)+5×淋巴細胞計數(109/L)。根據OPNI將患者分為營養不良組(OPNI<45)和營養良好組(OPNI≥45)。

2 結 果

2.1 結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受發生情況 本研究共納入結直腸癌術后輔助化療患者76例，有35例(46.05%)患者發生腸內營養不耐受，其中發生嘔吐或反流、腹脹、胃痛、腹瀉以及便秘的患者分別有12例(34.29%)、10例(28.57%)、5例(14.29%)、5例(14.29%)和3例(8.57%)。患者在進行腸內營養(2.12±1.27)d后出現腸內營養不耐受，平均持續時間(1.42±0.62)d，其中9例(25.71%)因腸內營養不耐受而中止腸內營養。

2.2 結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受單因素分析 見表1。單因素分析結果顯示，腫瘤分化程度、腫瘤直徑、腹膜轉移、遠處轉移以及TNM分期是結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受的影響因素(均P<0.05)。

表1 結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受單因素分析[例(%)]

2.3 結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受影響因素Logistic回歸分析 見表2。以結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受單因素分析中差異具有統計學意義的項目為自變量，以是否發生腸內營養不耐受為因變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，腫瘤分化程度、腫瘤細胞腹膜轉移和TNM分期是結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受的獨立危險因素(均P<0.05)。

表2 結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受Logistic回歸分析

2.4 OPNI與結直腸癌患者臨床病理特征相關性分析 見表3。根據OPNI評估結果，營養良好組和營養不良組各38例。OPNI與腫瘤分化程度、TNM分期、遠處轉移、腹膜轉移以及腸內營養耐受存在相關性(均P<0.05)。

表3 OPNI與結直腸癌患者臨床病理特征的相關性[例(%)]

2.5 OPNI對結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受的預測價值 見圖1。ROC曲線分析結果顯示，OPNI預測結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受的曲線下面積為0.874，在最佳截斷值44.5預測腸內營養不耐受的敏感度為89.40%，特異度為88.70%。

圖1 OPNI預測結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受ROC曲線

3 討 論

結直腸癌是大腸上皮來源的腫瘤，包括結腸癌和直腸癌，其發病原因目前未知，但認為與環境、飲食習慣和遺傳等多種因素有關[10-11]。手術治療是結直腸癌患者常見的治療方式，但研究[12]發現約50%結直腸癌患者在術前已經出現體重丟失，約20%患者術前已經存在營養不良，這可能與疾病本身和術前化療有關。此外，研究[13-16]還發現術前體重丟失超過3 kg的結直腸癌患者病死率是體重丟失低于3 kg患者的2倍，所以良好的營養干預和治療不僅可以提高患者對手術的耐受度、降低手術并發癥的發生率、節約住院花費和縮短住院時間，還可以延長患者生存期。

本研究給予76例結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養，結果35例患者發生腸內營養不耐受，不良反應包括嘔吐或反流、腹脹、腹痛、腹瀉以及便秘，這表明結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受發生率較高，與王愛華等[17]研究結果一致。王愛華等[17]在總結結直腸癌患者腸內營養支持時指出，結直腸癌患者圍手術期腸內營養不耐受發生率為30.5%～75.0%，主要與患者自身體質、病情以及臨床藥物使用等多種因素有關。對于出現腸內營養不耐受的結直腸癌患者，可通過抬高床頭、輔助給予胃動力藥物或麻醉拮抗劑等方式促進胃腸道蠕動，從而緩解腸內營養不耐受狀況[18-19]。在本研究中，26例腸內營養不耐受患者經干預后已可耐受腸內營養，9例患者因不耐受而中止腸內營養。

進一步分析結直腸癌術后輔助化療患者出現腸內營養不耐受的影響因素，單因素和多因素Logistic回歸分析表明腫瘤分化程度、腹膜轉移和TNM分期是結直腸癌術后輔助化療患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素，表明患者病情是影響化療期間腸內營養不耐受發生的主要影響因素。曾佳琪等[20]在分析122例惡性腫瘤患者腸內營養不耐受狀況時發現，使用鉀制劑、鎮靜藥物以及低蛋白血癥是引起52例惡性腫瘤患者出現腸內營養不耐受的主要危險因素。這與本研究不同，可能原因是該研究納入的患者為接受手術治療的惡性腫瘤患者，術后需要接受多種藥物治療，而本研究納入的患者主要為進行化療的結直腸癌術后患者，除化療藥物外未接受其他藥物治療。

此外，本研究還發現，結直腸癌術后輔助化療患者腫瘤分化程度、TNM分期、遠處轉移、腹膜轉移以及腸內營養不耐受與OPNI顯著相關，并且ROC曲線分析顯示OPNI預測結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受的曲線下面積為0.874，敏感度和特異度分別為89.4%和88.7%，表明可通過OPNI對結直腸癌術后輔助化療患者是否實施腸內營養支持進行指導，這與寧潔等[21]研究結果一致。寧潔等[21]對120例結直腸癌患者進行營養干預時發現，基于預后營養指數而實施營養干預的56例觀察組患者不僅術后排氣排便和進食時間短于64例常規營養干預的對照組患者，而且術后感染率更低，表明基于預后營養指數對結直腸癌患者進行營養干預指導可顯著改善患者營養狀況并降低并發癥的發生率。科學合理的腸內營養支持不僅可以幫助患者改善營養狀況，提高免疫力，還可以降低并發癥發生率并延長患者生存期[22]。

綜上所述，腫瘤分化程度、腹膜轉移和TNM分期是結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受的獨立危險因素。OPNI對結直腸癌術后輔助化療患者腸內營養不耐受具有良好的預測價值。但同時需要指出，本研究僅納入76例結直腸癌術后輔助化療患者，樣本量有限，因此本研究結論尚需多中心大樣本臨床研究進一步驗證。