中間入路與側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)療效對(duì)比研究

仝 聰，周哲琦，李 毅，肖 揚(yáng)，閻立昆，王國(guó)榮

(1.陜西省人民醫(yī)院普外一科，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院肛腸外科，陜西 西安 710068)

結(jié)直腸癌為胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率與病死率在2018年國(guó)內(nèi)惡性腫瘤數(shù)據(jù)中分別位于第3位和第5位，且近年均呈上升趨勢(shì)[1-3]。結(jié)直腸癌治療手段包括手術(shù)、化療、放療等，其中根治性手術(shù)可有效延長(zhǎng)患者生存期[4]。既往結(jié)腸癌根治手術(shù)為創(chuàng)傷較大的開腹手術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，創(chuàng)傷更小的腹腔鏡術(shù)式得到應(yīng)用且趨于成熟，但目前腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。側(cè)方入路和中間入路是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中臨床醫(yī)師較常選擇的兩種入路方式，前者具有較好的操控性與安全性，后者更符合無瘤要求，但對(duì)醫(yī)師手術(shù)操作技巧要求更高，關(guān)于兩種入路的選擇仍存在爭(zhēng)議[7-8]。基于此，本研究比較腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中側(cè)方入路與中間入路兩種不同手術(shù)入路的療效，為臨床選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019年1月至2022年1月于陜西省人民醫(yī)院行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療的106例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)入路差異分為中間組(56例，中間入路)和側(cè)方組(50例，側(cè)方入路)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[9]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)后病理確診為右半結(jié)腸癌；首次接受手術(shù)治療；于我院順利完成腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)；術(shù)前未接受其他抗腫瘤治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；存在腸梗阻或潰瘍性結(jié)腸炎；既往有腹部手術(shù)史；合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；合并其他消化道疾病；臨床資料缺失。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定，已征得患者同意且均與之簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者均采取全麻，體位取輕度頭低腳高仰臥位，采用五孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作。主操作孔取臍下1 cm小切口，常規(guī)建立CO2氣腹。輔助操作孔取兩側(cè)正反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、兩側(cè)肋下緣。術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、飲食指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.2.1 側(cè)方組：腹腔鏡下行腹腔探查，仔細(xì)向上游離升結(jié)腸、盲腸、回腸，將腸組織及橫結(jié)腸網(wǎng)膜向左上腹推送，將患者體位換至頭高腳低仰臥位，再將小腸向左下方牽引推移，將胃結(jié)腸、肝結(jié)腸韌帶離斷，將右半結(jié)腸完全游離并切斷，對(duì)應(yīng)血管均結(jié)扎處理，常規(guī)清掃淋巴結(jié)。體位再次變更，取平臥位，取臍上正中約5 cm縱行切口，以無菌塑料套保護(hù)，拉出游離腸管，將其拉至體外后切除，以吻合器處理殘端，沖洗腹腔，常規(guī)置管引流，關(guān)閉切口。

1.2.2 中間組：腹腔鏡下進(jìn)行腹腔探查，以明確病灶位置、腫瘤大小及鄰近臟器的整體情況，確定切除范圍。將大網(wǎng)膜推向頭側(cè)位置，牽拉橫結(jié)腸推移小腸至左下方，以便快速尋找腸系膜血管。右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管和結(jié)腸中血管均從根部結(jié)扎處理。將胃結(jié)腸、肝結(jié)腸韌帶離斷，常規(guī)清掃淋巴結(jié)。將患者體位換至頭低位，向上腹方向推移小腸、結(jié)腸，切開右側(cè)腹膜，游離并切除右半結(jié)腸，吻合器處理殘端，沖洗腹腔，常規(guī)置管引流，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效：包括顯效、有效和無效。療效標(biāo)準(zhǔn)[10]：經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查，病灶完全切除且腫瘤標(biāo)志物水平恢復(fù)正常，為顯效；基本無病灶殘留，腫瘤標(biāo)志物水平顯著降低，為有效；腫瘤標(biāo)志物下降不明顯，為無效。總有效=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 圍手術(shù)期參數(shù)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、引流管拔除時(shí)間以及中轉(zhuǎn)開腹等各項(xiàng)參數(shù)。

1.3.3 胃腸功能指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、流質(zhì)飲食恢復(fù)時(shí)間及排便時(shí)間。

1.3.4 血清腫瘤標(biāo)志物水平：采集患者術(shù)前、術(shù)后7 d血液標(biāo)本，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)糖蛋白抗原19-9(CA199)、胸苷激酶1(TK1)、Polo樣激酶1(Plk1)水平。

1.3.5 外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平：采集患者術(shù)前、術(shù)后7 d血液標(biāo)本，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平，計(jì)算CD4+/CD8+。

1.3.6 術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。中間組與側(cè)方組手術(shù)治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.471，P=0.492)。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較 見表3。相比于側(cè)方組，中間組手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，淋巴結(jié)清掃數(shù)增加(均P<0.05)。兩組切除標(biāo)本長(zhǎng)度、中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較 見表4。相比于側(cè)方組，中間組腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、流質(zhì)飲食恢復(fù)時(shí)間縮短(均P<0.05)。兩組排便時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較(d)

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 見表5。術(shù)后7 d，兩組血清腫瘤標(biāo)志物CA199、TK1、Plk1水平較術(shù)前降低，且中間組各指標(biāo)低于側(cè)方組(均P<0.05)。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 見表6。術(shù)后7 d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前降低，但中間組各指標(biāo)高于側(cè)方組(P<0.05)。

表6 兩組患者手術(shù)前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表7。中間組和側(cè)方組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.052，P=0.820)。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡術(shù)式可達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)那谐傲馨徒Y(jié)清掃效果，且相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式還具有術(shù)野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷少、患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療結(jié)直腸癌的首選手術(shù)方式[11]。但結(jié)直腸解剖位置復(fù)雜，且腹腔鏡手術(shù)在有限空間中進(jìn)行，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比缺乏手觸覺反饋，手術(shù)入路和術(shù)中操作可能對(duì)腹部其他臟器造成損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。因此，選擇何種入路方式能夠減少手術(shù)損傷并確保手術(shù)效果已成為臨床研究熱點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)發(fā)展初期，外科醫(yī)師在行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)多沿用開腹手術(shù)的習(xí)慣選擇側(cè)方入路。側(cè)方入路有突出的解剖學(xué)標(biāo)志，易于掌握，從側(cè)腹膜尋找天然間隙后游離結(jié)腸系膜可直接將右半結(jié)腸拉出腹腔，迅速清掃淋巴結(jié)，但側(cè)方入路并不符合腫瘤根治術(shù)的“no-touch”原則，且側(cè)方入路不能充分暴露腸系膜血管，使患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，若分離腸系膜時(shí)深度過大又易造成腹膜后器官的損傷，操作難度也隨之增大[13-14]。而中間入路則符合“no-touch”原則，可準(zhǔn)確定位系膜間隙，充分顯露并結(jié)扎腸系膜血管，沿Toldt筋膜間隙游離結(jié)直腸及其系膜和側(cè)腹膜，對(duì)淋巴結(jié)清掃更為徹底，但該入路對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高[15]。目前，對(duì)于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)選擇中間入路還是側(cè)方入路尚無定論，仍需臨床研究驗(yàn)證。本研究比較中間入路與側(cè)方入路的手術(shù)效果，結(jié)果顯示兩種入路手術(shù)治療的臨床療效并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；相較于側(cè)方入路，中間入路患者各項(xiàng)圍手術(shù)期參數(shù)(除切除標(biāo)本長(zhǎng)度、中轉(zhuǎn)開腹率)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更具優(yōu)勢(shì)，提示腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)選擇中間入路療效確切，且術(shù)程短、出血少，更有利于徹底清掃淋巴結(jié)和患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，這可能與中間入路能夠充分顯露腸系膜血管、更易識(shí)別Toldt筋膜間隙使該層面解剖流暢有關(guān)。但也有研究[16]指出，相較于中間入路，側(cè)方入路操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，與本研究結(jié)果相反，這可能與本研究術(shù)者能夠熟練掌握中間入路操作有關(guān)。此外，還有研究[17]指出，在患者腹部脂肪較多時(shí)，中間入路不利于暴露腸系膜血管和回結(jié)腸從而降低手術(shù)創(chuàng)傷，效果會(huì)被大大限制，但本研究納入患者的體重指數(shù)偏低，尚無法比較，有待后續(xù)研究驗(yàn)證。

結(jié)腸癌根治術(shù)的目的是徹底清除病灶，合理并充分清掃淋巴結(jié)，消除腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體的不良影響。臨床中可通過檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物水平判斷患者腫瘤惡性程度，同時(shí)還可將該類指標(biāo)用于評(píng)估手術(shù)效果及患者預(yù)后。CA199是與消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的常用標(biāo)志物；TK1是參與機(jī)體脫氧核糖核酸合成過程的胸苷酸激酶，其表達(dá)水平能夠在一定程度上反映腫瘤細(xì)胞惡性程度；Plk1為促增殖分子，在細(xì)胞周期運(yùn)行、細(xì)胞質(zhì)分離等環(huán)節(jié)具有重要作用，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)呈高表達(dá)狀態(tài)，是結(jié)直腸癌預(yù)后不良的獨(dú)立影響因子[18-20]。本研究中，中間入路患者血清CA199、TK1、Plk1水平改善狀況均優(yōu)于側(cè)方入路患者，說明腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中選擇中間入路較側(cè)方入路更有利于減輕惡性腫瘤的影響，這可能與中間入路更符合腫瘤根治術(shù)操作原則以及更有利于徹底清除腫瘤病灶、降低腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外，惡性腫瘤具有細(xì)胞免疫抑制作用，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的免疫功能下降，而腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷雖較傳統(tǒng)開腹手術(shù)降低，但手術(shù)操作仍會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激，對(duì)免疫功能造成一定影響[21]。本研究中，兩組患者術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平均有所降低，但術(shù)后短期內(nèi)中間入路患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平高于側(cè)方入路，說明中間入路的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)相較于側(cè)方入路對(duì)患者免疫功能的影響更小，這可能也是中間入路患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更好的原因之一。本研究還比較了兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中間入路與側(cè)方入路安全性一致。但本研究樣本量較少，且未能觀察患者長(zhǎng)期預(yù)后情況，有待在后續(xù)研究中改進(jìn)。

綜上所述，在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)入路選擇中，中間入路相較于側(cè)方入路具有創(chuàng)傷少、胃腸功能恢復(fù)快、腫瘤學(xué)安全性高、對(duì)免疫功能影響小的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于肥胖患者中間入路可能難以充分顯露系膜血管，術(shù)野受限，使其效果受限，臨床中可根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇入路進(jìn)行手術(shù)。