神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎危險因素及護理對策分析

陳 鵬 鄭州大學第三附屬醫院神經外科，河南省鄭州市 450000

墜積性肺炎是一種特殊類型的肺炎，是由于患者長期臥床，呼吸道堵塞導致肺底充血水腫、淤血，造成細菌滋生繁殖而引起的[1]。仰臥位是神經外科常用體位，受到疾病等因素的影響，患者吞咽功能下降，自主排痰能力減弱，容易吸入含有致病菌的口咽分泌物或胃內容物，誘發墜積性肺炎[2]。墜積性肺炎的危害較大，一方面可加重病情，甚至增加臨床病死率；另一方面多數患者以發熱、咳嗽和咳痰不利為臨床主癥，一旦惡化可造成呼吸功能衰竭，延長住院時間，影響預后[3]。因此，有必要對神經外科仰臥位患者墜積性肺炎發生的危險因素進行分析，并依此制定相關護理干預措施[4]?；诖?，本文對我院神經外科收治的178例患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月—2020年5月本院神經外科收治的178例患者臨床資料，其中發生墜積性肺炎66例，無墜積性肺炎112例，分別作為A組和B組。納入標準：有明確的顱腦外傷史，經CT等檢查確診；墜積性肺炎者符合墜積性肺炎診斷標準[5]。排除標準：入組前3個月內有抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物使用史者；合并慢性阻塞性肺疾病、肺結核等肺部疾患者；合并凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤疾病者；合并嚴重感染者；合并呼吸道、胸部外傷或畸形者。

1.2 方法 制定《神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎危險因素調查表》。通過查閱病歷資料、詢問患者及其家屬分析墜積性肺炎的危險因素，具體包括：(1)一般資料：性別、年齡、吞咽障礙、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、住院天數。(2)入院時基本情況：①格拉斯哥昏迷評分(GCS)[6]：包括睜眼反應、語言反應和運動反應，滿分20分，15分為正常，14～12分為輕度意識障礙，11～9分為中度意識障礙，8分以下重度意識障礙。②急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)[7]評分，包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，理論最高值為71分。(3)抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用的時間、種類等。(4)操作治療情況：是否進行氣管插管、氣管切開、吸痰、留置鼻飼管等侵入性操作。

2 結果

2.1 影響神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎的單因素分析 兩組性別、高血壓史、糖尿病史、住院天數和吸痰情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組與B組在年齡、吞咽障礙情況、吸煙史情況、入院時GCS評分、入院時APACHEⅡ評分、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物使用種類、氣管插管情況、氣管切開情況、留置鼻飼管情況比較有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 影響神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎單因素分析

2.2 變量賦值 將患者發生墜積性肺炎情況作為因變量，表1中存在顯著差異的因素作為自變量納入Logistic回歸模型，其因變量和自變量的賦值情況見表2。

表2 變量賦值表

2.3 影響神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎多因素分析 采用二元Logistic回歸分析神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎的影響因素,結果顯示，年齡≥60歲、吞咽障礙、入院時GCS<15分、入院時APACHEⅡ≥18分、抗菌藥物使用種類>2種、抗菌藥物使用的時間≥7d、氣管插管、氣管切開、留置鼻飼管是影響神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎多因素分析

3 討論

神經外科是主要治療和監護顱腦創傷、顱內腫瘤、腦出血等?？苹颊叩目剖遥P床患者較多。墜積性肺炎是神經外科患者重要的并發癥之一，目前認為墜積性肺炎的發生與長時間保持仰臥位有關，其原因在于，長期臥床一方面可造成肺部淤血水腫，減緩血流，加速細菌生長和繁殖[8]，另一方面，臥床會造成行動受限，在重力影響下，呼吸道分泌物長時間聚集于呼吸道，加之患者咳嗽無力、排痰困難，造成分泌物墜積至肺內，引發感染。

3.1 墜積性肺炎發生的危險因素

3.1.1 年齡≥60歲。隨著年齡的增長，老年人肺泡和毛細血管周圍的彈性纖維逐漸減少，呼吸肌彈性減弱，回縮能力下降。這種現象易造成排痰不利、痰液淤積，誘發肺部感染[9]。同時，老年人免疫功能低下、基礎疾病多，也是造成墜積性肺炎的重要因素。

3.1.2 吞咽障礙。吞咽功能障礙會增加誤吸概率，食物殘渣進入支氣管、肺組織，進而引起墜積性感染。另外，長時間吞咽障礙會造成患者自主進食能力減弱，若未及時給予營養支持可造成營養不良，引起免疫功能下降，增加感染率。

3.1.3 入院時GCS<15分、APACHEⅡ≥18分。GCS評分是評估腦外傷與腦血管以外患者中樞神經受損程度的指標，15分以下即表示患者進入昏迷狀態。黃勇等[10]表示，GCS分數越低患者昏迷程度越嚴重，此時患者吞咽困難、咳嗽反射弱，胃內容物及口腔定植菌等墜積至肺中的風險增高。且昏迷患者活動減少，呼吸道分泌物難以自主排出體外，增加了感染的可能性。APACHEⅡ評分是危重癥評估系統的重要量表，其對重癥患者病情及預后有重要預測價值。

3.1.4 抗菌藥物使用種類>2種、抗菌藥物使用的時間≥7d。感染前使用抗菌藥物的種數與醫院感染之間存在等級效應關系，不恰當使用抗菌藥物可導致人體微生態失衡，進而誘發條件致病菌感染、醫院感染。李群[11]的研究發現，術前應用抗生素是造成患者發生醫院感染的相關因素，這與本文結果相似。

3.1.5 氣管插管、氣管切開。揭樂琴等[12]發現，反復侵襲性操作為慢性腎功能不全患者醫院感染的影響因素；楊愛祥等[13]認為，氣管切開、機械通氣、纖維支氣管鏡檢查及治療、有創操作≥3項與耐碳青霉烯褪色沙雷菌肺炎有關。氣管插管、氣管切開是建立人工氣道的兩種方法，可為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。但人工氣道的建立將破壞氣道黏膜，使細菌黏附于氣道管壁，且氣道分泌物阻塞于管道周圍也會為細菌的增殖提供良好環境，誘發下呼吸道感染。

3.1.6 留置鼻飼管。留置鼻飼管可以減輕重癥患者營養不良狀況，但也減弱了患者食管括約肌功能，易導致食管反流，造成細菌定植于下呼吸道，從而引發墜積性肺炎。

3.2 護理對策及建議

3.2.1 保持患者呼吸道通暢。(1)采取體位引流，頻率控制在2～3次/d，15min/次。(2)有效排痰：包括補充水分、有效咳嗽、胸部叩擊、吸痰等，對于痰液黏稠者，還可遵醫囑給予化痰解痙藥物，霧化吸入。(3)加強翻身拍背，喂養后側臥位。

3.2.2 高齡患者的護理。對于高齡患者，一方面，需嚴格檢測患者每日生命體征，并聯合醫師制定針對性飲食方案，提高老年患者營養狀態及免疫功能。另一方面，還需提高患者治療積極性，促進臨床轉歸。

3.2.3 口腔護理。給予患者口腔護理2～3次/d，必要時可應用漱口液。指導患者進行吞咽功能訓練，緩解吞咽障礙，避免誤吸。

3.2.4 開展侵入性操作時的護理。開展侵入性操作時需嚴格遵循無菌操作原則，保持動作輕柔，盡可能減小管道對氣道黏膜的損傷。

3.2.5 人員管理。加強環境管理，減少人員流動。加強護理人員醫院感染知識的培訓，增強預防墜積性肺炎危險因素的意識。提高所有醫務人員手衛生依從性，防治病原菌經手部傳播。

3.2.6 其他。入院時可合理應用GCS、APACHEⅡ評分，依據此類評分提出相關護理問題。護理過程中還需給予患者心理護理，減輕其焦慮情緒。

綜上所述，神經外科仰臥位患者發生墜積性肺炎的危險因素較多，臨床需制定針對性護理方案積極干預，以降低墜積性肺炎發生的風險。