內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血的技術進展

榮亞梅 張洪文 張君虹 劉 澎 高海德

天津市北辰醫院消化科 300134

上消化道出血根據發生的原因可以分為非靜脈曲張性上消化道出血和靜脈曲張性上消化道出血。非靜脈曲張性上消化道出血的病因眾多，常見的如消化性潰瘍、胃竇血管擴張、腫瘤出血、Mallory-Weis綜合征、內鏡治療后出血等[1]。盡管近年來隨著對非曲張性上消化道出血治療和管理的進步，患者預后明顯改善。盡管內鏡治療技術近年來不斷成熟和改進，但與之相關的再出血、30d再入院率、死亡率仍是需要面對的問題。據報道每年仍有3%～14%的非曲張性上消化道出血的患者死亡[2]。

非曲張性上消化道出血的傳統內鏡治療策略主要包括藥物注射或噴灑、熱凝、機械止血等幾種方法[3]。其中注射或局部噴灑藥物(如腎上腺素)是最常用的內鏡下止血方法，但已經證實單獨使用注射腎上腺素有效性欠佳，并不能改善患者再出血、手術和死亡風險。而熱凝、機械止血同樣具有一定的局限性，尤其對于十二指腸后壁潰瘍、直徑>2cm或血管直徑>2mm的潰瘍都具有一定治療局限。正因如此，在過去的10年中人們對于內鏡下非曲張性上消化道出血的治療研究一直有保有較高興趣，也取得了長足進步。本文簡要總結了非曲張性上消化道出血的內鏡技術方面的進展，以便于消化內鏡醫生了解這些止血技術的優、缺點，選擇更精準的治療策略。

1 非靜脈曲張性上消化道出血器械止血治療

1.1 OTSC吻合夾系統 已證實機械止血比單純注射、熱凝治療的療效更可靠。近年來進展較快的OTSC吻合夾系統(over the scope clip system)已經廣泛用于多種胃腸道出血控制和治療，尤其對于較大潰瘍導致的出血治療應用較多。目前的OTSC系統包括有3種直徑(11、12和14mm)和2種工作深度(3和6mm)。OTSC系統依靠鎳鈦合金夾子獨特的彈性特點，通過施加恒定的環形壓縮力足以對閉合圍較大的組織缺損，實現止血。在多個大樣本研究報道，OTSC止血的成功率在78%～100%之間，再出血風險<1%[4-6]。但在Brandler 等人進行的回顧性分析中[6]，大約有26%的患者發生了再出血。當然這項研究中，患者再出血率與冠心病患者的藥物服用存在一定關系。而另一項對1 517例接受OTSC治療患者的meta分析中顯示，OTSC治療非靜脈曲張性上消化道出血的總成功率為85%，并發癥風險約為1.7%[7]。因此總體而言，OTSC治療的有效性和安全性都令人滿意。

OTSC系統具有易于使用的優點，且不需要特殊的內鏡技術即可植入夾子。當然，使用內鏡治療確定出血位置后，需要完全退鏡才可以安裝OTSC裝置，這對急診治療可能帶來一定隱患。而對于硬部位、發生慢性纖維化性病變的出血治療OTSC閉合治療也存在一定難度。盡管有這些限制，但OTSC系統因閉合力強、可控性優、尺寸大、可直接夾閉出血血管等眾多優勢，已經在國內外較多醫院得到推廣應用。

1.2 內鏡下縫合工具 眾多內鏡縫合工具中Over Stitch已經在我國國內部分醫院應用。相較于傳統的鈦夾技術和OTSC系統，內鏡下縫合工具的適應證更為廣泛，可以應用于各種胃腸道穿孔、瘺和POEM治療后的切口閉合。內鏡下縫合工具被認為是一種非常有前景的非靜脈曲張性上消化道出血的治療方式，可以應用于常規方法無法止血的各種治療。例如最近Agarwal 等人研究證實了內鏡縫合裝置可有效控制復發性巨大消化潰瘍相關出血，治療時的平均縫合時間為(13.4±5.6)min，且均未發生相關并發癥[8]。內鏡縫合裝置在技術上對較大、較深和發生纖維化的潰瘍的治療更有效。

對于鈦夾難以夾閉的黏膜大面積缺損的出血治療，OTSC只能達到閉合，而OverStitch具有完美的外科縫合效果，因此更具有優勢。但也需要指出的是內鏡縫合工具也具有一定局限性，包括需要雙通道內鏡，操作人員需要一定專業的訓練和內鏡技術。當然對于惡性潰瘍引起的出血，也應避免使用內鏡下縫合技術。

1.3 內鏡套扎術 內鏡套扎術最初用于食管和痔的治療，但近年來也已經用于上消化道血管病變的治療，例如胃竇血管擴張癥等。有研究表明，內鏡套扎術在減少治療次數、控制出血和輸血需求方面均優于內鏡下氬離子束凝固術(APC)和熱凝止血治療。但目前關于內鏡套扎治療非靜脈曲張性上消化道出血的高質量文獻并不多，因此將來仍需要更大樣本量、更長隨訪期的進一步前瞻性研究以確定其效果。

2 非靜脈曲張性上消化道出血熱凝治療進展

2.1 Coagrasper止血鉗 日本奧林巴斯公司推出的一次性高頻治療鉗Coagrasper屬于新型的止血鉗。最初用于預防和治療EMR、ESD等內鏡手術相關的胃腸道出血[9]。目前Coagrasper有3種尺寸的鉗口寬度以方便不同應用選擇。與傳統的止血鉗和熱凝止血鉗相比，一方面Coagrasper的防滑鉗口設計使其安全性更高，另一方面止血鉗表面積更大可以實現對組織的充分擠壓止血。更為重要的是，與其他熱凝止血治療相比使用Coagrasper鉗止血治療后的穿孔風險更低。這是由于Coagrasper鉗使用的電壓較低，可使組織在未碳化情況下凝固止血，因此不會延伸至組織深層[9]。近年來，Toka B等人證實使用Coagrasper鉗治療患者的手術治療時間、住院時間更短[10]。而使用Coagrasper鉗治療后的穿孔、再出血并發癥顯著低于傳統止血方法。因此，Coagrasper止血鉗在將來具有更大應用前景和推廣價值。

2.2 射頻消融 既往射頻消融(RFA)主要用于Barrett食道的治療。近年來已經有使用RFA治療胃竇血管擴張癥的報道。Raza等人在一項對9例患者的前瞻性研究中證實，使用RFA治療胃竇血管擴張癥獲得了100%的技術成功和67%的臨床成功，且均無不良事件發生[11]。另外一個研究證實RFA治療后患者的血紅蛋白顯著增加，并且減少了患者的輸血量[12]。然而目前RFA在其他上消化道血治療中的應用研究仍很少，目前可以作為胃竇血管擴張癥的一個治療選擇。

2.3 冷凍治療 局部冷凍治療可以通過冷凍組織來誘導細胞壞死實現止血。已證實50%的非靜脈曲張性上消化道出血患者可通過獲冷凍治療完全止血，而另50%患者出血癥狀也得到緩解[13]。研究中心冷凍治療后患者所需輸血量減少，且血紅蛋白升高，均無并發癥發生。然而目前的此類研究也相對較少，尤其對于冷凍治療的次數、冷凍劑選擇、深部止血效果等眾多問題仍需要進一步研究探索。

3 非靜脈曲張性上消化道出血的局部噴灑止血技術

3.1 Hemospray 目前應用最廣的內鏡下止血噴灑劑是美國Cook Medical公司的Hemospray，主要通過噴灑藥物形成凝膠屏障，黏附出血部位而起到止血效果。此外噴灑的藥物還可促進血小板聚集和凝血通路的激活[14]。Hemospray屬于一次性器械，可以通過內鏡的活檢通道進行藥物噴灑，而噴霧中的藥物不會被胃腸道吸收或代謝，因此具有較高安全性。目前該技術已經應用于球部潰瘍出血及其他常規出血治療中[15]。此外，也在內鏡干預后的惡性腫瘤相關出血中進行了研究。

在進行的不少研究中Hemospray止血噴霧已體現出較好止血效果。在研究中已證實全部患者均在治療5min內止血。而93%的患者可以立即止血，但再出血率(血紅蛋白下降>2g/dl)為20%[15]。而另外一項回顧性研究中97.7%的患者實現了立即止血，早期再出血率為15%，遲發(3d以上)出血率為17%[16]。盡管上述這些研究均未報告不良反應和并發癥，但較高的再次出血率可能會對Hemospray應用推廣帶來一定限制。當然Hemospray作為輔助搶救治療的前景也值得期待，尤其作為腎上腺素的輔助治療，患者的止血率明顯升高。但這些結論目前都是基于較小樣本的研究，今后仍需要進一步前瞻性探討。

3.2 Endoclot Endoclot是另一種目前常用的止血粉噴灑系統，其使用的止血粉的主要成分是一類淀粉粉末。已經證實Endoclot與標準常規治療相比有相似的止血效果和再出血率。Kim 等人對晚期胃癌患者研究發現使用Endoclot治療3d后患者的再出血率僅為2%，而止血效果與腫瘤的位置、大小，是否使用抗血小板藥物無關[17]。盡管此研究主要針對的是Forrest 1b級出血的小樣本人群，但對未來內鏡下治療提供了新的選擇策略。這些新的治療方法對于今后治療的選擇提供了新思路。

4 結論

盡管在過去十幾年中內鏡技術和藥物選擇上都有了巨大進步，但對于非靜脈曲張性上消化道出血的治療仍然是一個持續的挑戰問題。本綜述所提及的新進展治療方法無論是作為單一治療、輔助療法還是急診治療，對于非靜脈曲張性上消化道出血的療效都是肯定的。新的治療方法對傳統治療手段的補充和改良，也為今后治療效果的改善提供了新希望。當然由于非靜脈曲張性上消化道出血病因眾多，新興的內鏡止血技術的適應證、治療效果和安全性也值得今后在不同病因中分層研究和進一步明確，并確定針對特定非靜脈曲張性上消化道出血病因的最佳治療方案。