住院患者祛瘀劑類中藥注射劑臨床使用現狀調查與分析*

吳丹丹 梅娟娟 魏新宇 孫紹偉

1 濱州醫學院附屬醫院，山東省濱州市 256600； 2 濱州職業學院醫學技術學院

中藥行業一直為國家戰略行業，中藥作為我國的傳統藥物，備受青睞，隨著中藥臨床使用率的提高，因臨床不合理使用導致不良反應增加或藥物使用有效率不高，故其安全性遭受質疑[1]。因為中藥注射劑的適應證相對寬泛，且臨床效果也受到廣大醫護人員和患者的一致認可，近年中藥注射劑臨床應用急劇增長。但非中醫藥專科醫院的醫生幾乎都是學西醫出身，中醫藥理論知識相對匱乏，開具中成藥處方主要依據西醫診斷和說明書，臨床應用無法遵循中醫藥理論精髓中的辨證施治原則，故其臨床應用存在一定的爭議[2]。祛瘀劑類中藥是一類利用活血祛瘀消除停滯于體內瘀血的藥物，多數中藥注射劑說明書存在內容標注不規范現象，缺乏深入研究，尤其是在特殊人群用藥、相互作用部分，表述籠統，雖符合要求，但易引起用藥困惑，造成臨床不合理用藥[3]。現將我院住院患者祛瘀劑類中藥注射劑臨床使用現狀進行調查與分析，促進臨床安全合理使用該類藥物。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照藥物名稱、劑型、規格、最小規格單價、包裝量、用量等內容，從醫院微機室HIS軟件調取2019年1—6月出院患者祛瘀劑類中藥注射劑消耗明細。以說明書批準文號中(國藥準字Z)界定中成藥藥品。

1.2 分析指標 采用世界衛生組織(WHO)關于藥物利用研究(DUR)的定量研究方法[4]，選取能夠科學反映藥物消耗量及經濟學評價的指標限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、日均藥費(DDDc)、銷售金額/DDDs排序位次比(B/A)納入本研究。DDD值根據藥品說明書用法用量、《中國藥典》(2015版)、文獻指南[5]的推薦劑量確定，一般采用各藥物主要治療疾病的中間劑量。DDDs表示某種藥物以DDD為單位的使用頻度，DDDs值的大小表示用藥頻度的高低；DDDc代表日均藥物使用的費用，是一種經濟學評價參數，DDDc值越大表示患者的藥物治療費用壓力越大；B/A說明藥品使用金額與頻度的一致性程度，B/A值越接近于1，表示一致性越好[6]。

1.3 研究方法 (1)研究目標遴選方法：將祛瘀劑類中藥注射劑中的所有藥物DDDs、DDDc、B/A進行分析對比，選取使用量大、使用頻率高、價格昂貴的藥品作為研究目標品種。(2)研究目標現狀調查研究方法：隨機提取2019年1—6月300例臨床應用研究范圍內中藥注射劑的出院病歷進行點評，利用帕累托圖對不合理使用影響因素分布進行分析。

2 結果

2.1 祛瘀劑類中藥注射劑使用頻度及利用情況統計 祛瘀劑類中藥注射劑DDDs或DDDc排名前五位的共有6個品種；注射用血塞通(凍干)B/A值>1，注射用丹參多酚酸鹽B/A值<1，其余中藥注射劑B/A均=1。見表1。

表1 祛瘀劑類中藥注射劑DDDs、DDDc及B/A統計情況

2.2 祛瘀劑類中藥注射劑不合理應用影響因素統計及帕累托圖分析 綜合祛瘀劑類中藥注射劑調查分析結果，對納入研究范圍的4種中藥注射劑進行抽樣點評，分別為丹紅注射液、疏血通注射液、舒血寧注射液、注射用丹參多酚酸鹽。經點評，共出現7種不合理用藥類型，不合理用藥累計出現頻次291次，見表2、圖1。

表2 中藥注射劑重點監控品種不合理用藥類型統計

圖1 中藥注射劑重點監控品種不合理用藥頻次帕累托圖

3 討論

3.1 祛瘀劑類中藥注射劑臨床應用情況分析 根據統計結果分析，選擇祛瘀劑類中藥注射劑中DDDs或者DDDc排序進入前五位的藥品，排除2種基本藥物，最終確定將丹紅注射液、疏血通注射液、舒血寧注射液、注射用丹參多酚酸鹽納入本次研究范圍，以上4種中藥注射劑均無臨床治療指南推薦，且均在上級主管部門重點監控用藥目錄內。

3.2 祛瘀劑類4種中藥注射劑不合理應用影響因素分析 帕累托圖分析法是一種把握住主要矛盾，同時以測評表面最常發生的數據及相關頻數為根據的分析管理技術[7]。根據帕累托圖規則劃分，累計構成比區間范圍在0%～80%為主要因素，80%～90%為次要因素，90%～100%為一般因素。借助帕累托圖對不合理用藥類型進行繪圖，能夠快速判斷影響因素主、次之分，且能夠突顯重要問題，便于后續研究。

3.2.1 不合理用藥主要因素分析。(1)適應證不適宜：主要為超出說明書用藥范圍。①丹紅注射液的藥品說明書中指出，該藥主要治療疾病范圍為瘀血閉阻所致的胸痹及中風，如心肌梗阻、冠心病(CHD)、瘀血性肺心病、心絞痛、腦血栓、缺血性腦病等。而臨床上被應用于消化內科胰腺炎、呼吸系統疾病及外科的骨折患者，導致藥不對癥。②疏血通注射液的藥品說明書主要治療疾病范圍為急性期腦梗死。經調查顯示超出說明書適應證推薦范圍的病歷較多，臨床主要用于治療靜脈曲張、靜脈血栓、腎衰竭、腎病綜合征(NS)、原發性肝癌、急性胰腺炎、類風濕性關節炎患者。③舒血寧注射液說明書適應證中主要治療疾病范圍為腦血管痙攣、心絞痛、CHD、腦梗死等。調查顯示超說明書適應證用藥范圍主要為下肢靜脈血栓、耳石癥、梅尼埃病、腰椎間盤突出癥等，經過文獻檢索，針對上述疾病的治療舒血寧注射液效果并不明確[8]。還有診斷為“頭暈、頭痛”的患者，在發病原因不明確的情況下應用，勢必會帶來治療風險，也不適宜。④丹參多酚酸鹽的說明書推薦疾病治療范圍為I、Ⅱ級穩定型心絞痛或心血瘀阻證。本研究結果顯示，部分醫生臨床用于NS、腎衰竭、腦梗死治療。丹參多酚酸鹽雖在藥物機制的研究中，已經取得了一些非缺血性心血管疾病方面的治療進展，但臨床用藥經驗不足，因此將該藥應用于其他疾病的治療中屬于不合理用藥情況[9]。(2)單次劑量低：臨床醫師對中藥注射劑用藥劑量較為隨意，僅考慮超劑量帶來的安全隱患，卻忽視了劑量不足導致的治療療效不佳問題，主要包括2種監控藥物。如：說明書中丹參多酚酸鹽的靜脈輸液給藥劑量推薦為單次200mg，臨床單次劑量為100mg或150mg，低于說明書推薦劑量；舒血寧注射液推薦每日20ml靜脈滴注，臨床用藥劑量為5ml或15ml，低于說明書規定劑量。(3)療程不當：主要表現為用藥療程過短、達不到說明書規定療程或用藥療程過長問題。如臨床用藥存在未注明原因1～3d后就停止使用現象，部分醫生臨床用藥超過14d。目前多數中藥注射劑無明確規定用藥療程，依據已有療程規定的藥品，中藥注射劑一般7～14d為1個療程。對長時間使用的，《中成藥臨床應用指導原則》要求于每個療程間要有適當的間隔時間[10]。部分應用丹參多酚酸鹽的患者住院天數達到14d以上，但使用天數達不到說明書中療程規定的2周，不足療程。中藥注射劑依據指導原則規范，臨床用藥時必須保證足療程應用，讓患者得到最佳治療，獲得滿意的治療效果。

3.2.2 不合理用藥次要因素分析。溶媒選擇不適宜：調查過程中發現，溶媒選擇不適宜問題主要為臨床選用果糖注射液配伍。查閱重點監控品種的說明書，溶媒選擇無果糖注射液的配伍信息。理論上雖有配伍穩定性的考察研究證明，糖尿病患者溶媒可以選擇果糖注射液，安全性高，患者血糖更穩定[11]。但從安全方面考慮，臨床需規范藥物應用，嚴格參照說明書使用。

3.2.3 不合理用藥一般因素分析。(1)重復用藥：主要問題表現為2種祛瘀劑一起使用，如疏血通聯合丹紅使用，導致重復用藥的錯誤應用。活血化瘀類中成藥品種多樣，但其功效大同小異，醫師在臨床使用中多有誤區，認為中藥作用緩和，副作用少，容易導致2種及以上的相似藥物重復使用。(2)配伍錯誤：該醫院中藥注射劑用于并發糖尿病治療的患者，常將胰島素注射液配入中和溶媒。中藥注射劑的成分相對復雜，因為制備技術具有一定制約性，大多數制劑帶有生物大分子、蛋白質等抗原性或者半抗原性物質，胰島素與其混合使用易引發過敏樣反應，甚至危害生命?！吨谐伤幣R床應用指導原則》提出應獨立應用注射用中成藥，慎重聯用，禁止配伍混合用藥。在藥物相互作用不了解的情況下，應避免盲目合用，需單獨使用，避免因混合配伍用藥產生的不良反應。(3)給藥途徑錯誤：丹紅注射液采用關節腔注射給藥途徑用于治療骨性關節炎的患者。有研究證明膝關節老年性骨關節炎采用透明質酸鈉注射聯合丹紅注射液方案治療能夠顯現協同優點，是一種安全、可靠的理想治療方法，適用于早期OA治療，對疼痛緩解、關節功能改善有效，延緩病情的發展。但相關研究樣本量少，循證醫學證據不足，應嚴謹此類用法。

經調查該醫院祛瘀劑類中藥注射劑使用品種多、金額占比高、臨床應用廣泛，存在多方面的不合理使用影響因素，如適應證不適宜、單次劑量低、療程不當、溶媒選擇不適宜、重復用藥、配伍錯誤、給藥途徑錯誤等。因此，對祛瘀劑類中藥注射劑的臨床合理應用監管已勢在必行，保證臨床安全合理使用將成為加強監管的重要內容。