先天性白內障手術后再手術的發生情況及其影響因素分析

楊亞利 鄂州愛爾眼科醫院，湖北省鄂州市 436000

先天性白內障是由于遺傳因素或宮內感染等原因引起的一種常見兒童眼病，嚴重者會影響視網膜功能的發育，導致失明或弱視[1]。我國先天性白內障的發生率約為0.05%，失明兒童中有22%～30%為先天性白內障所致[2]。因此對于先天性白內障患者應當盡早治療，白內障摘除術是預防治療先天性白內障的有效手段，其目的是為了去除混濁的晶狀體，使視力得到恢復[3]。由于嬰幼兒眼部發育尚不成熟，先天性白內障手術后可能會產生相關并發癥，通常需要再次進行手術[4]。而關于先天性白內障手術后再手術發生率及其影響因素方面的研究報道不多見，對此進行探討具有非常重要的臨床實際意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2015年1月—2020年12月在我院收治的560例先天性白內障手術患者，其中男300例，女260例；年齡1～72個月，平均年齡(6.85±1.26)個月；早產兒38例，伴有先天性心臟疾病16例。納入標準：(1)均為單眼先天性白內障；(2)在我院順利完成一期白內障摘除術；(3)在我院進行評估及再手術。排除標準：(1)一期手術中發生并發癥者；(2)因眼部外傷再次手術者；(3)計劃性二期手術者。脫落標準：(1)失訪者；(2)在其他醫療機構再手術者；(3)死亡等。

1.2 臨床資料收集 收集患者性別、手術年齡(<3個月、3～12個月、>12個月)、是否一期植入人工晶狀體(Intraocular lens，IOL)、手術切口方式(角鞏膜緣切口、睫狀體扁平部切口)、再手術原因(后發性白內障、繼發性青光眼、瞳孔閉鎖、IOL異位、視網膜脫離等)。觀察再手術發生率，分析手術年齡及是否一期植入IOL條件下再手術發生原因情況。

2 結果

2.1 再手術發生情況分析 無病例脫落，隨訪時間7d～68個月，中位隨訪時間7.6個月。560例患者先天性白內障手術后有28例發生再手術，再手術發生率為5.00%。再手術患者中男16例(57.14%)，女12例(42.86%)，男女比較差異無統計學意義(P>0.05)。角鞏膜緣切口發生再手術19例(67.86%)、睫狀體扁平部切口發生再手術9例(32.14%)，角鞏膜緣切口的再手術發生明顯高于睫狀體扁平部切口(P<0.05)。再手術患者中后發性白內障(15例，53.57%)、繼發性青光眼(6例，21.43%)為主要原因。手術年齡<3個月患者再手術發生率最高，手術年齡>12個月患者再手術發生率最低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同手術年齡患者再手術原因分析[n(%)]

2.2 一期植入IOL對再手術發生的影響 一期植入IOL患者的再手術發生率明顯低于一期未植入IOL患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 一期植入IOL對再手術發生的影響[n(%)]

2.3 手術年齡、一期植入IOL、手術切口對再手術影響的Logistic回歸分析 以手術年齡、一期植入IOL、手術切口為自變量，以再手術發生率為因變量，賦值“0”表示未發生，“1”表示發生，進行Logistic回歸分析，結果顯示：手術年齡<3個月、一期未植入IOL、角鞏膜緣切口是先天性白內障手術后再手術發生的危險因素。見表3。

表3 手術年齡、一期植入IOL、手術切口對再手術影響的Logistic回歸分析

3 討論

先天性白內障是一種常見的兒童眼病，是造成兒童失眠及弱視的主要原因，其病因比較復雜，可能與宮內感染、環境因素有關。早期實施先天性白內障摘除術對患眼形覺剝奪進行解除，有利于視力恢復[5]。但是早期白內障摘除術容易導致術后并發癥的發生，從而增加患者再手術的風險，因此觀察先天性白內障手術后再手術的發生情況，探討其影響因素顯得至關重要。

本文中，再手術發生率為5.00%，與孫潔等[6]報道的4.02%基本一致，提示先天性白內障手術后存在一定的再手術風險。本文發現，后發性白內障、繼發性青光眼是再手術發生的主要原因。后發性白內障是晶體摘除術之后，殘存上皮組織細胞增生，在瞳孔區形成了白內障，表現為視力下降，后囊膜渾濁，其發病率較高[7]。后發性白內障在常規白內障摘除術后的發生率高達100%，主要原因可能是玻璃體前表面為晶狀體上皮細胞遷移提供了支架[8]。 繼發性青光眼是先天性白內障手術后對視力損害較嚴重的并發癥，其發病率為5%～32%[9]。白內障手術后常因為手術刺激、應激反應、炎癥因素等引起眼壓升高，出現眼痛、頭痛、視物模糊的癥狀，發生繼發性青光眼，因此需要再次手術控制眼壓，避免高眼壓對視神經造成損害[10]。本文結果還發現，再手術的原因還包括瞳孔閉鎖、IOL異位、視網膜脫離，可能與術后纖維素性葡萄膜炎、虹膜后粘連、瞳孔變形、懸韌帶損傷、后囊膜的撕裂等因素有關[11]，還要大樣本研究進一步確定。

本文結果顯示，手術年齡<3個月患者再手術發生率明顯高于其他手術年齡患者；角鞏膜緣切口再手術發生率明顯高于睫狀體扁平部切口；一期植入IOL患者再手術發生率明顯低于一期未植入IOL患者。通過Logistic回歸分析顯示：手術年齡<3個月、角鞏膜緣切口、一期未植入IOL是再手術發生的危險因素。手術年齡過小是發生后發性白內障的重要因素之一。嬰幼兒生長發育比較迅速，晶狀體上皮細胞的增殖較活躍，白內障手術可能破壞血—房水屏障，從而促進后囊膜下晶狀體上皮細胞的增殖，形成后發性白內障[12]。國外有研究報道[13]，白內障摘出手術年齡在8d～10個月的患者中，有70%因為后發性白內障需再次進行手術。手術年齡<3個月與繼發性青光眼發生存在密切關系。有項研究[14]顯示，年齡<2.5個月的白內障手術患者術后均發生了繼發性青光眼。提示手術年齡小是白內障手術后發生繼發性青光眼的危險因素之一，可能與嬰幼兒眼部處于生長發育的快速期，手術刺激等因素對其眼壓產生影響，對眼部產生損傷等有關[15]。以往研究[16]已經證實年齡<2歲先天性白內障患兒一期植入IOL安全有效。有研究[17]顯示>7個月先天性白內障患兒一期植入IOL，視覺結果較好，并發癥發生率不高。可能是與一期未植入IOL，囊膜下晶狀體上皮細胞增殖加速后形成后發性白內障有關。俞銘蓉等[18]的研究顯示，角鞏膜緣切口是再次手術的危險因素。角鞏膜緣切口與睫狀體扁平部切口是先天性白內障手術通常采取的2種手術入路；經角鞏膜緣切口進行操作較方便，晶狀體切除更完整，植入IOL僅需擴大原切口[19]；經睫狀體扁平部切口對虹膜的損傷比較小，術后炎癥反應比較輕，植入IOL則需另做角鞏膜緣切口[20]。有學者認為由于嬰幼兒眼球發育還不夠成熟，經角鞏膜緣切口能增加術后視網膜相關并發癥的發生風險[21]。有研究[22]顯示，經睫狀體扁平部切口進行30例患兒先天性白內障手術并一起植入IOL，沒有隨訪到1例術后并發癥。

綜上所述，先天性白內障手術后存在再手術發生風險，后發性白內障、繼發性青光眼是再手術的主要原因，手術年齡<3個月、一期未植入IOL、角鞏膜緣切口是再手術發生的危險因素。但是不能因為再次手術而不行早期先天性白內障手術，應當考慮到早期手術的獲益。今后將進一步擴大樣本量，進行多中心研究，提供更加科學的依據。