合并2型糖尿病的突發(fā)性聾患者全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的對(duì)比分析

王 蘋 馮 勇 周連仲 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市 30005； 天津市第四中心醫(yī)院

近年來，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變以及生活壓力增加，突發(fā)性聾(Sudden hearing loss，SHL)的發(fā)病率持續(xù)飆升，臨床上常以單側(cè)發(fā)病為主，患者聽力可于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3d內(nèi)明顯下降，常伴發(fā)耳鳴、眩暈等癥狀，但病理機(jī)制仍不清楚。可能的病因有：微循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫性疾病、精神心理因素等引起內(nèi)耳血管痙攣、血管栓塞、膜迷路積水或毛細(xì)胞損傷等[1]。而糖尿病作為一種現(xiàn)代社會(huì)高發(fā)的內(nèi)分泌代謝性疾病，不僅多發(fā)于中老年人群，且發(fā)病趨勢年輕化，由于代謝功能紊亂導(dǎo)致神經(jīng)和微血管病變，極易并發(fā)突發(fā)性聾。糖皮質(zhì)激素(GC)具有良好的抗炎、抗水腫、免疫抑制作用，對(duì)突發(fā)性聾的治療作用越來越受到重視，成為該病的治療首選藥物。但激素會(huì)誘發(fā)糖尿病患者的血糖波動(dòng)增高，甚至可能引起酮癥酸中毒等并發(fā)癥，造成患者的心理抵抗，影響其臨床應(yīng)用。本文通過對(duì)比分析2型糖尿病合并突發(fā)性聾患者全身短期口服激素和耳后局部注射激素的臨床效果及對(duì)血糖影響，以尋求一種獲益更佳的給藥途徑，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年12月入院的60例2型糖尿病合并突發(fā)性聾患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)性聾診斷均符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南2015》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)病，未經(jīng)過其他治療；2型糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南2017》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)范藥物控制血糖；患者均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期與哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重精神病癥；合并聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃病、中樞疾患等引起的聽力下降；對(duì)激素類藥物禁忌；伴有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病。將患者隨機(jī)分為全身組及局部組，各30例。全身組男14例，女16例；年齡37～75歲，平均年齡(54.30±11.49)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～7d，平均發(fā)病至入院時(shí)間(3.23±1.77)d。局部組男15 例，女15例；年齡38～76歲，平均年齡(56.13±10.17) 歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～8d，平均發(fā)病至入院時(shí)間(3.43±1.74)d。所有患者均為單耳發(fā)病。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括靜脈滴注銀杏葉提取物注射液(臺(tái)灣濟(jì)生醫(yī)藥生物股份有限公司，規(guī)格:17.5mg/5ml，國藥準(zhǔn)字HC20181022)、口服甲磺酸倍他司汀片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，規(guī)格：6mg/片，國藥準(zhǔn)字H20040130)改善微循環(huán)、靜點(diǎn)巴曲酶注射液(北京托畢西藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5ml∶5BU，國藥準(zhǔn)字H20030295)降低纖維蛋白原、口服甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5mg/片，國藥準(zhǔn)字H20143107)營養(yǎng)神經(jīng)，共14d；同時(shí)給予糖尿病低鹽飲食，通過口服降糖藥物、注射胰島素調(diào)控血糖并予以監(jiān)測。

1.2.1 全身組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予短期晨起頓服曲安西龍片(天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格：4mg/片，國藥準(zhǔn)字H10960056)治療，48mg，1次/d，連續(xù)治療5d，即1個(gè)療程。

1.2.2 局部組給予耳后局部注射甲強(qiáng)龍(比利時(shí)輝瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格：40mg/支，國藥準(zhǔn)字HJ20170197)治療，患者取側(cè)臥位，常規(guī)患側(cè)耳后消毒，用1ml注射器抽取甲強(qiáng)龍40mg，距耳后溝約1cm，平外耳道口水平行乳突骨膜下注射，針尖斜面向下直達(dá)骨質(zhì)，并沿骨面向前向下推約1mm，緩慢注藥物于骨膜下，局部配合按摩使耳后皮下無隆起，注射后棉簽壓迫5min，隔日1次，共治療5次，即1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后聽閾。(2)參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南2015》評(píng)估療效，痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)正常；顯效：受損頻率聽力提升30dB以上；有效：受損頻率聽力提升15～30dB；無效：受損頻率聽力提升不足15dB。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)監(jiān)測患者治療前、第5天、治療后的血糖(空腹血糖、餐后2h血糖)水平。參考《中國2型糖尿病防治指南2017》血糖控制目標(biāo)：空腹血糖4.0～7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組純音聽閾值比較 治療前兩組患者聽閾無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組聽閾均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后聽閾比較

2.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床總有效率比較無明顯差異(χ2=0.420，P=0.936>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組血糖監(jiān)測比較 兩組組內(nèi)、組間治療前后空腹血糖、餐后2h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第5天全身組空腹及餐后2h血糖較治療前及局部組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、第5天、治療后空腹血糖、餐后2h血糖水平比較

3 討論

目前突發(fā)性聾發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)耳微循環(huán)障礙可能是導(dǎo)致耳聾的主要病因。由于聽力下降及伴隨耳鳴、眩暈等癥狀，極易對(duì)患者身心造成嚴(yán)重影響。而糖尿病作為一種內(nèi)分泌科常見病癥，發(fā)病率逐年上升，預(yù)計(jì)全球到2045年將達(dá)6.93億患者，而中國糖尿病患者數(shù)量居世界第1位[4]。糖尿病多伴有微血管基礎(chǔ)病變，血液黏滯度增高，與健康人群相比，其突發(fā)性聾發(fā)生率更高。臨床實(shí)踐證實(shí)GC通過免疫抑制、抗炎、抗病毒、拮抗血管緊張素等機(jī)制改善微循環(huán)、減輕膜迷路積水而對(duì)內(nèi)耳起作用，成為多種國內(nèi)外突發(fā)性聾治療指南的首選用藥[5]。GC的常見用藥途徑有全身和局部給藥方式。全身通過口服、肌注或靜脈給藥，但由于血—迷路屏障的存在，若要保證GC在內(nèi)耳組織中達(dá)到足夠的濃度則需加大用量，將增加不良反應(yīng)發(fā)生率，如血壓、血糖增高，誘發(fā)或加重感染，消化道潰瘍、出血、骨質(zhì)疏松、皮膚病變以及眼病等。雖然治療突發(fā)性聾用藥時(shí)間較短引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)少見，但對(duì)糖尿病患者的血糖影響十分常見，高血糖導(dǎo)致的代謝紊亂及降糖藥物調(diào)整問題都增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。那么局部用藥能不能保證治療效果的基礎(chǔ)上，減少對(duì)糖尿病的影響呢？

本文結(jié)果顯示，治療后兩組聽閾均較治療前降低，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組治療總有效率相仿(P>0.05)。治療前后兩組組內(nèi)、組間空腹血糖、餐后2h血糖水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，考慮與只是給予了短期的GC治療有關(guān)。但治療期間的血糖波動(dòng)的情況可能無法通過單獨(dú)測量治療前后當(dāng)天的血糖水平反映，其影響不可忽視。本文中治療第5天全身組空腹及餐后2h血糖較治療前及局部組升高(P<0.05)。在院的血糖監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)全身組患者治療前、治療過程中午餐后至睡前的血糖明顯升高，甚至達(dá)到30mmol/L以上的高值狀態(tài)，且需內(nèi)分泌科調(diào)整降糖藥物，增加血糖監(jiān)測次數(shù)，其有可能誘發(fā)酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等危險(xiǎn)情況，且反復(fù)調(diào)整降糖藥物容易造成空腹低血糖風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的心理抵抗和焦躁情緒，影響治療效果。而局部組在治療期間血糖控制平穩(wěn)，未見明顯波動(dòng)，降低了高血糖帶來的治療風(fēng)險(xiǎn)，這考慮與耳后給藥的機(jī)制優(yōu)勢有關(guān)。耳后血供極為豐富，GC注入乳突區(qū)骨膜下不易流失，其通過耳后毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管吸收入靜脈血，通過乙狀竇與內(nèi)淋巴囊之間的脈絡(luò)叢溝通，進(jìn)入膜迷路作用于內(nèi)耳。藥物還可能通過滲透作用或腦脊液途徑進(jìn)入內(nèi)耳，發(fā)揮免疫抑制作用，減輕迷路積水程度，從而改善毛細(xì)胞狀態(tài)[6]。有藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，耳后給藥在乙狀竇血中特別是同側(cè)乙狀竇血中的濃度達(dá)到較高的峰值，達(dá)峰時(shí)間快，作用時(shí)間長，總的藥物吸收量大，而在體循環(huán)血中則保持較低濃度[7]。因而耳后途徑給藥使GC作用于病灶的時(shí)間更長，降低了引起全身副作用的可能性，提高了糖尿病突發(fā)性聾患者的接受程度。而同樣是局部給藥途徑的鼓室內(nèi)注射給藥，需經(jīng)過中耳，為有創(chuàng)操作，存在鼓膜穿孔、中耳感染、誘發(fā)眩暈、藥物經(jīng)咽鼓管流失、給藥劑量難以控制等情況[8]，增加了患者的恐懼心理，臨床患者接受度相比耳后注射低。而對(duì)比短期晨起頓服中效糖皮質(zhì)激素的患者，因其治療期間監(jiān)測血糖升高，甚至反復(fù)出現(xiàn)需臨時(shí)追加降糖藥量的血糖高值，根據(jù)波動(dòng)特點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測午餐后及晚餐前血糖水平，選擇起效迅速和降低餐后血糖為主的藥物，并防范空腹低血糖情況[9]。筆者認(rèn)為耳后注射甲強(qiáng)龍治療2型糖尿病合并突發(fā)性聾操作簡單，療效可靠，無明顯的并發(fā)癥及副作用，安全較高。可作為糖尿病突發(fā)性聾患者初始的GC給藥方法，亦可作為突發(fā)性聾患者全身應(yīng)用GC有禁忌時(shí)的有效替代療法。尤其對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病患者，通過臨床溝通解釋，其更易于接受，減少因擔(dān)心激素副作用而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。

因此，對(duì)于2型糖尿病合并突發(fā)性聾患者，在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，短期使用糖皮質(zhì)激素有良好的愈后效果，局部耳后給藥途徑應(yīng)用GC能夠更有利于血糖的控制，減少血糖波動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，效果比擬全身用藥，值得臨床應(yīng)用。同時(shí)關(guān)于局部耳后給藥進(jìn)入內(nèi)耳的確切途徑、藥物濃度的控制、GC的選擇還需要臨床深入研究。