關節鏡手術治療跖筋膜炎型頑固性跟痛癥的效果觀察

宋建遠 永煤集團總醫院骨科，河南省永城市 476600

跟痛癥的高發人群為老年人、好戶外運動者以及肥胖女性等，患者臨床典型癥狀多表現為足底跟部紅腫、發熱、疼痛等，常伴有麻木和針刺感，嚴重時因疼痛而導致踝關節活動障礙、無法活動等癥狀[1]。該病會反復發作，給患者帶來較大的痛苦，口服消炎藥、熱敷和沖擊波治療是治療跟痛癥的常見方式，但均無法完全消除癥狀。跖筋膜炎屬于足底筋膜炎的一種，由于跟骨內側結節承受過大的重量，又受到跖筋膜的牽拉，導致跖筋膜起點部出現微小的撕裂，因此引發局部炎癥反應，跖筋膜炎是跟痛癥的一個主要的發病原因[2]。現代醫學認為，當機體受到風寒侵襲、外傷或處于疲勞狀態下，均會誘發肌肉筋膜炎的急性發作，跖筋膜屬于足底腱膜的一部分，發揮著維持足弓的作用，而當承受超過其生理限度的壓力時，長期、反復的超負荷是炎癥反應的最大引發因素，會導致肌肉和組織退變、纖維化，形成跖筋膜炎。手術方式僅應用于頑固性跟痛癥的治療，跟骨骨刺切除術是早期應用廣泛的手術之一，開放性跖筋膜松解術雖能去除受損部分，但是因手術創傷較大，易出現感染的風險，延緩患者的恢復進程。關節鏡下跖筋膜松解屬于微創手術，可降低感染的風險，患者滿意度較高，本文旨在探討關節鏡手術治療跖筋膜炎型頑固性跟痛癥的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年12月—2020年2月收治的91例跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者，依據隨機數字表法分為對照組(46例)和試驗組(45例)。對照組男21例，女25例；年齡38～64歲，平均年齡(49.74±5.69)歲；發病部位：左側15例，右側22例，雙側9例；病程4～10個月，平均病程(5.97±0.89)個月。試驗組男20例，女25例；年齡40～65歲，平均年齡(50.05±5.74)歲；發病部位：左側13例，右側23例，雙側9例；病程3～9個月，平均病程(5.90±0.81)個月。兩組以上基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本院醫學倫理委員會已審定并批準實施此項研究。納入標準：滿足《國際功能、殘疾和健康分類·足跟痛/足底筋膜炎:2014修訂版》臨床實踐指南[3]中關于跖筋膜炎型頑固性跟痛癥的診斷；X線檢查顯示跟骨結節處粗糙者；體格檢查確診者；外周血白細胞計數水平≥9.5×109/L者；患者及家屬均知情同意等。排除標準：合并其他足部嚴重疾病者；其他原因引起的頑固性跟痛癥者；手術不耐受者；凝血功能障礙者；其他原因引起的跟部疼痛者等。

1.2 方法 對照組進行開放式跖筋膜松解術。患者取仰臥位，采用跟骨阻滯麻醉，在內踝、跟腱與后跟內側緣由遠側向逐層切開皮膚，分離皮下組織，若有骨刺，再進行跟骨骨刺切除術，暴露骨刺及跖筋膜，并切斷內側近一半的跖筋膜后，逐層縫合。試驗組進行關節鏡下跖筋膜松解術。患者呈仰臥位，進行跟骨阻滯麻醉，并在踝關節處止血帶下進行，取0.5cm左右的小切口，為關節鏡下手術創造空間。根據關節鏡光源引導切開外側入路，清除脂肪組織暴露跖筋膜，在關節鏡的指引下，利用射頻消融術，切開并松解2/3跖筋膜內側，清理跖筋膜表面增生和退變的纖維結締組織，若存在骨刺，則進行骨刺切除。術后兩組均予以常規抗感染，并于出院后隨訪1年。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效。治愈：術后6個月患者的跟部疼痛癥狀完全消失，且無復發；顯效：跟部疼痛癥狀基本消失，偶有輕微疼痛但不影響正常生活；有效：跟部疼痛癥狀減輕，偶有局部癥狀出現；無效：跟部疼痛癥狀無改善甚至加重。根據《成人獲得性足跟內側疼痛(跖筋膜炎)的診斷及治療——美國足踝外科醫師協會2017年共識》[4]進行以上判定，總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)圍術期情況。包括手術時間、住院時間、傷口持續滲出時間。(3)踝關節功能。根據美國足踝外科醫師協會(AOFAS)踝—后足評分量表[5]評定患者術前及術后1個月、3個月、6個月、1年的踝關節功能，總分100分，分數越高提示踝關節功能恢復越好。

2 結果

2.1 臨床療效 術后6個月試驗組臨床總有效率為91.11%，高于對照組的73.91%(χ2=4.643，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 圍術期情況 試驗組手術時間長于對照組，住院時間和傷口持續滲出時間均短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期情況對比

2.3 踝關節功能 與術前相比，兩組術后1個月～1年的AOFAS評分均逐漸升高，且試驗組均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組踝關節功能對比分)

3 討論

跖筋膜即足底的深筋膜，由縱向纖維構成，具有保護足底肌肉、肌腱和神經的作用，但是因其結構的延伸能力較弱，在受到反復牽拉和損傷后，長期處于緊張狀態，易出現輕微的撕裂和出血，進而有產生炎癥的風險。跖筋膜炎患者的足底前部負重較大，跖部肌腹和肌腱表面的致密結締組織由于被過度地牽拉、擠壓，會發生慢性纖維組織炎癥，韌帶和筋膜纖維不斷地遭受撕裂，在附著處久而久之會沉積較多的鈣鹽，進而發生骨化，從而產生骨刺。跟痛癥的發病原因較為多樣，痛風、肥胖、足底畸形、過度勞損等均為其病因，同時足底骨刺和關節積液是跟痛癥常見的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。其中足底外側神經第一分支的卡壓是臨床收治足跟痛患者發病的主要原因，而跖筋膜屬于硬韌的腱性組織，在處于病變的高壓狀態下，需進行松懈處理，因此在切開跖筋膜后，足底外側神經的第一分支即可得到減壓。病情較輕者一般采取保守治療，包括服用止痛藥、消炎藥，佩戴矯形器和沖擊波療法，但對于頑固性跟痛癥臨床建議采取手術治療。跖筋膜松懈術的機制在于通過為足內肌和足跟區的神經減小壓力，而開放性跖筋膜松解術是早期使用的一種方式，松懈長期處于緊張狀態下的纖維化跖筋膜張力，但是需要切開較大范圍的皮膚并暴露病變部位進行手術，對軟組織剝離程度大，嚴重阻礙跟部的血液供應，患者依從性較差。

隨著微創技術在臨床上被廣泛應用，關節鏡不僅只局限于治療關節內的病變，在關節外的疾病治療中也多有應用。關節鏡下跖筋膜松解術通過關節鏡能夠清楚地顯露整個跖筋膜內部情況，進而能根據患者具體病情選擇需要松懈的部位，同時良好的鏡下視野能為手術操作的安全性提供保障，避免跖筋膜下肌肉和神經的損失，創傷小，利于患者的術后恢復。跟骨骨刺切除術能完整地切除骨刺，且不破壞足底脂肪墊和跖筋膜，避免造成足底血管神經損傷，在關節鏡下能更準確地定位骨刺的位置和嚴重程度，徹底地將骨刺清除[6]。本文結果顯示，術后6個月試驗組的臨床總有效率高于對照組，手術時間長于對照組，住院時間和傷口持續滲出時間均短于對照組，說明關節鏡手術能有效改善跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者的圍術期情況，縮短術后恢復時間，治療效果顯著。AOFAS評分主要包括疼痛、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后活動、功能、自主活動和支撐情況[7]。關節鏡手術取前外側和前內側標準入路交換進行，能避開大隱靜脈和腓淺神經終末支，同時關節鏡下能在直視下水平松懈足底跖筋膜，減輕足底筋膜張力，術中著重保護足底跖筋膜的完整性，進而保護踝關節神經，同時使得足內肌和足跟區的神經得到解壓，進而可保護踝關節功能，避免受到損傷。本文結果顯示，試驗組術后1個月～1年的AOFAS評分均高于對照組，說明關節鏡手術能保護跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者踝關節功能，促進病情恢復。

綜上所述，關節鏡手術治療跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者不僅能縮短術后恢復時間，且可保護踝關節功能，治療效果顯著。